急诊病人评估课件

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急诊病人评估—APACHEII的临床应用急诊科 产生背景为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。急性生理和慢性健康状况评估（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE） APACHE系统APACHE—Ⅰ因参数多，临床使用不便，有些项目趋于淘汰。APACHE—Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE—Ⅲ在APACHE—Ⅱ的基础上作了许多改进，设计更为科学。 APACHE的发展过程60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的评价标准治疗效果评价医疗费用的控制 APACHE的发展过程1978年在美国健康治疗财政署（U.S.HealthCareFinacialAdministration）的资助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型（即APACHE－Ⅰ）。APACHE－Ⅰ由两部分组成：其一是反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（acutephysiologyscore,APS），它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健康状况评分（chronichealthscore,CHS）。 APACHE评分方法在患者入ICU后的前32小时内，检查并记录其34项生理学参数，选择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值0~4分，各项分值之和即为APS，最低0分，最高128分。 APACHE评分方法CHS则是指患者入ICU前3~6个月的健康状况，以字母A~D表示：A－健康，无功能障碍；B－轻至中度活动受限的慢性疾病；C－症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；D－活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与CHS组合在一起即为APACHE－Ⅰ的总分值，其范围为0-A至128-D。 问题Knaus等将APACHE－Ⅰ用于582例ICU患者，发现APACHE－Ⅰ分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。APACHE－Ⅰ适用于ICU群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。 APACHE－I存在问题数据采集复杂，不易推广。项目太多，且某些项目记分欠明确或权重欠妥。适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。受治疗因素影响。 APACHE－Ⅱ的发展及应用Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使ACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-Ⅰ删繁就简，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45种急性疾病的权值。 APACHE－Ⅱ的改进与APACHE－Ⅰ比较，APACHE－Ⅱ主要有如下改进将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34项变成12项，更方便实用。APS记录患者入ICU后前24小时内最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。 APACHE－Ⅱ的改进更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐（Cr），在无血气分析时将动脉血PH改为静脉血碳酸氢根（HCO3）测定等。调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分（GCS）单独记分，再以15减去实际GCS评分加入APS总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入APACHE－Ⅱ总分。 APACHE－Ⅱ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。 A前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1~4分，正常为0分。在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）＜0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2≥0.5，则用肺泡-动脉氧压差［（A－ａ）DO2］作为评分指标。 A对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。而APACHE－Ⅱ评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE－Ⅱ评分越高病情越重的原则。注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！ 01234温度(°C)36-37.435-36.937.5-38.432-33.930-31.938-39.930.940MAP(mmHg)70-10950-69110-129130-15916049HR(bpm)70-10955-69110-13940-54140-17918039RR(bpm)12-2410-1125-346-935-49550 01234FiO20.5:记录［（A－ａ）DO2］<200200-349350-490500FiO2<0.5:记录PaO2>7061-7055-60<55氧合作用：PaO2(mmHg)或［（A－ａ）DO2］ 公式：［（A－ａ）DO2］=(760-47)XFiO2-PaCO2/0.8 01234动脉血pH7.33-7.497.50-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.69<7.157.70静脉血HCO3(可替代动脉血)22-31.932-40.918-21.915.0-17.941.0-51.9<15.052.0酸碱性 01234血清钠(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-179110180血清钾(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-5.92.5-2.96.0-6.97.0<2.5血肌酐HR(mg/dl)ARF时加倍0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.43.5红细胞压积(%)30-45.946-49.920-2950-59.9<2060 01234WBC(x109)3.0-14.915.0-19.91.0-2.920.0-39.9<1.040.0Glasgowscore(GCS)15分减去实际GCS评分 Glasgow昏迷评分（GCS）注：全麻未醒的病人评分不准确 参数取得时间问题如果APACHE－Ⅱ能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24小时内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。 BB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分。 B*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。 CC项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能Ⅳ级标准。 呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（＞5.33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。 肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术　者以急诊手术同样的计分。以上A、B、C三项之和即为APACHE－Ⅱ评分。 CASE1男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，红细胞比积：26.7%,白细胞计数：15.400/L。血气分析：Ph值7.25，氧分压67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。 AT:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=1红细胞比积：26.7%=2白细胞计数：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合计得分10 B年龄的分：71岁=5合计得分：5分 C慢性健康计分：COPD=5合计得分：5分A+B+C=20分 CASE2女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年入院时检查如下：T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5μmol/L，红细胞比积：24.5%,白细胞计数：8.600/L。血气分析：Ph值7.4，氧分压90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。 AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=1红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合计得分4 B年龄的分：65岁=5合计得分：5分 C慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分A+B+C=14分 CASE3患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失7分钟来院就诊。既往体健。入院时查：T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4μmol/L，红细胞比积：31.6%,白细胞计数：7.700/L。血气分析：Ph值7.2，氧分压39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。 AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合计得分31 B年龄的分：27岁=0合计得分：0分 C慢性健康计分：无=0合计得分：0分A+B+C=31分 APACHE－Ⅱ的临床应用评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE－Ⅱ评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”（low-riskmonitoredadmission）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。 APACHE－Ⅱ的临床应用用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？ APACHE－Ⅱ的临床应用用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果：用动态危重疾病评分来观察药物疗效和医护措施的效果不仅适合，而且能够提供明确的量化数据，利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价。1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与APACHEⅡ分值明显相关。APACHEⅡ分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。 APACHE－Ⅱ的临床应用危重疾病评分与质量控制：病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE－Ⅱ提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。 APACHE－Ⅱ的临床应用危重疾病评价与入住ICU时间：许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU（或特护）时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。 APACHE－Ⅱ的临床应用危重疾病的评分与医疗费用：一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余85％患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。 APACHE－Ⅱ的临床应用用危重疾病评分控制组间的可比性：在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。 APACHE－Ⅱ的临床应用科研需要：1，用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系；2，用评分作为评价疾病严重程度的统一标准；3，危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。 APACHE－Ⅱ的临床应用通过APACHE－Ⅱ评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人。已有报告将APACHE－Ⅱ评分作为指导第二个24小时操作的依据。 APACHE－Ⅱ的临床应用预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如ARDS、DIC、MODS），及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。 APACHE－Ⅲ急性生理学评分标准 对中枢神经系统功能的评定，未采用传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法比GCS更准确。 APACHE－Ⅲ神经学评分标准*表示不常见和不可能的临床组合 APS中的pH和PaCO2两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值。 APACHE－Ⅲ酸碱失衡评分标准 为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前24小时内的最差值，而强调使用到达ICU时的最原始数值。年龄评分和CHS进一步细化，且分值较APACHE－Ⅱ有较大提高。 APACHE－Ⅲ年龄及慢性健康状况评分标准 CHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。 APACHE－Ⅲ通过对患者入ICU时病情的评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复评分对病情进行动态观察，有助于临床医师决定治疗的手段、强调及评价新疗法的价值，为提高医疗质量，合理利用ICU资源，确定患者脱离ICU监护的最佳时机或估计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的根据。 谢谢