白血病课件

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白血病赵振丹李宗跃 概述白血病是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。 分类急性白血病：慢性白血病：髓系AML淋巴系ALL髓系CML淋巴系CLL 病因物理因素：x射线，γ射线化学因素：苯及含苯有机溶剂、烷化剂、美法仑、亚硝基脲生物因素：HTLV-1（垂直传播，横向传播）遗传因素其他血液疾病：MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、PNH 发病机制单个细胞基因决定性突变激活某种信号通路异常造血细胞生成，强势增殖，凋亡受阻转录因子分化阻滞，分化紊乱白血病！各种原因遗传学改变 急性白血病急性白血病(AL)是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病、不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官，临床表现为一系列的浸润征象。 AML的FAB分型M0:急性髓系白血病微分化型M1:急性粒细胞白血病未分化型M2:急性粒细胞白血病部分分化型M3:急性早幼粒细胞白血病M4:急性粒-单核细胞白血病M5:急性单核细胞白血病M6:红白血病M7:急性巨核细胞白血病 ALL的FAB分型L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主，核型规则，核仁小而不清楚，浆量少L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，胞浆较多，核型不规则，核仁明显L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深，核型规则，核仁清楚。 ALL的WHO分型1.前体B细胞ALL（B-ALL）（1）非特殊类型的B-ALL（B-ALL,NOS）（2）伴重现性遗传学异常的B-ALL伴t(9;22)(q34;q11);BCR/ABL伴t(v;11q23);MLL重排伴t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)伴超二倍体伴亚二倍体伴t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH伴t(1;19)(q23;p13);E2A-PBX1(TCF3-PBX1)2.前体T细胞ALL（T-ALL）3.Burkitt型白血病 临床表现正常骨髓造血功能受抑制白血病细胞增殖浸润 正常骨髓造血功能受抑制发热：粒细胞缺乏所致的感染出血：血小板减少，凝血功能异常贫血：进行性加重 白血病细胞增殖浸润淋巴结和肝脾肿大骨骼和关节：胸骨下段的局部压痛粒细胞肉瘤：累及骨膜、眼眶。 口腔和皮肤：牙龈肿胀、增生；皮肤呈蓝灰色斑丘疹或粒细胞肉瘤sweet征：发热、肢端皮肤红色斑丘疹皮肤或结节中枢神经系统白血病：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐及昏迷等。脊髓浸润→截瘫，神经根浸润→麻痹胸腺：前纵膈肿块，压迫大血管和气管睾丸：肿大其他：胸膜、肺、心、消化道、泌尿系统均可受累白血病细胞增殖浸润 牙龈增生、肿胀绿色瘤 血象细胞化学骨髓象染色体和基因改变免疫学检查实验室检查 血象WBC可增高、正常或减低＞10*10/L：白细胞增多性白血病＞100*10/L：高白细胞性白血病不同程度的贫血：PLT＜60*10/L999 骨髓象骨髓增生多极度活跃，白血病性的原始和（M3型为早幼粒）幼稚细胞增多。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。裂孔现象低增生性急性白血病Auer见于AML的M4和M5白血病细胞 细胞化学急淋急粒急单POX－根据分化程度－～++～+++－～+PAS+成块或颗粒状－或+弥漫性淡红色－或+弥漫性淡红色或颗粒状NSE－－～+NaF抑制不敏感+能被NaF抑制NAP增加减少或阴性正常或增加 免疫学AML亚型细胞表面主要阳性标志M1CD33、CD13、CD15M2同M1M3CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34应阴性M4CD33、CD13、CD15、CD14M5同M4M6CD33、CD13、CD71(转铁蛋白受体)、血型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白M7CD41、CD42、CD61、VWF 免疫学ALL亚型细胞表面主要阳性标志裸型(Null-ALL)HLA-DR，其他CD大多数阴性普通型(C-ALL)CD10、CD19前B细胞型(Pre-B-ALL)CD19、CD20、CD22、CyuB细胞型(B-ALL)CD19、CD20、CD22、SmIg前T细胞型(Pre-T-ALL)CD7、CD5、CD2T细胞型(T-ALL)CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8 遗传学类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4E0inv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLBurkittt(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALL(5%-20%)t(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl 诊断AL的诊断临床表现血象MICM检查骨髓象 鉴别诊断MDS：骨髓中原始细胞<30％(WHO分型<20％)传单：异形淋巴细胞，嗜异性抗体再障及ITP：白细胞不增多，浸润征象类白血病反应：有原发病，血液异常指标随原发病的好转而恢复 治疗一般治疗防治感染纠正贫血控制出血处理高白细胞血症防治高尿酸血症维持营养 一般治疗（一）紧急处理高白细胞血症WBC＞200×109/L症状：呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症，反应迟钝，言语不清，颅内出血，阴茎异常勃起病理：白血病血栓梗死与出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病的发病率和复发率WBC＞100×109/L白细胞单采化疗药物水化预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症按诊断分类实施相应方案化疗前短期预处理ALL——地塞米松，10mg/m2，ivAML——羟基脲，1.5～2.5g/6h，po约36h （二）防治感染①入住层流病房或消毒隔离病房②应用G-CSF或GM-CSF适用：ALL；老年、强化疗或伴感染的AML③微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗（三）成分输血支持①严重贫血→吸氧、输浓缩红细胞→Hb＞80g/L②PLT↓→输注单采血小板悬液出血→直至止血预防严重出血→PLT≥10×109/L合并感染→PLT＞20×109/L③去除白细胞；灭活淋巴细胞 （四）防治尿酸性肾病①多饮水，24h持续静脉补液→每小时尿量＞150ml/m2②碱化尿液，保持碱性尿③别嘌醇，100mg，tid，po④少尿和无尿→按急性肾衰竭处理（五）维持营养①维持水、电解质平衡②高蛋白、高热量、易消化食物③必要时静脉补充营养 抗白血病治疗治疗策略①诱导缓解治疗：第一阶段，使患者完全获得完全缓解(completeremission,CR）②缓解后治疗：争取长期无病生存和痊愈包括巩固强化治疗和维持治疗③复发后治疗：复发后挽救治疗CR：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞＋早幼粒细胞（原单＋幼单核细胞或原淋＋幼淋巴细胞）≤5％，M3型除了原粒＋早幼粒细胞≤5％，还应无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。 常用的联合化疗方案方　案药物组成用量用法不良反应备　注VP长春新碱泼尼松VCR2mg，iv，qw；Pred1mg/kg，po，qd；连续应用2～3周VCR→末梢神经炎、便秘基本方案能使50％的成人ALL获CR，但易复发，CR期为3～8个月DVPVP＋柔红霉素DVLPDVP＋左旋门冬酰胺酶DNR30mg/m2，ivdrip，qd，d1～3，15～17；VCR2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP10000u，ivdrip，qd，d19～28；Pred1mg/kg，po，qd，d1～28蒽环类药物→心脏毒性作用，且具有累积性；L-ASP→肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少、过敏反应推荐的ALL诱导方案CR率提高至75～92％DVLP+CTX或＋Ara-C环磷酰胺阿糖胞苷CTX→出血性膀胱炎、脱发，偶有心肌损害可提高T-ALL的CR率和DFSHD-MTX+HD-CHOPL3型ALL的CR率可达70～80％，DFS为50％；化疗前用小剂量CVP方案预处理；预防CNSL ALL的治疗Ph(-)-ALL的治疗①诱导治疗：至少VDP,推荐VDCLP②CR后巩固强化治疗:分层ALL获得CR化疗异基因HSCTHD-Ara-C和HD-MTX6-MP+MTX预防CNSL适应征：①复发难治性ALL;②CR2的ALL；③CR1的高危ALL：伴有染色体畸变、WBC＞30×109/L的前B-ALL和＞100×109/L的T-ALL；达CR时期＞4～6周；诱导CR后白血病残留较多，在巩固维持期持续存在或不断增加 Ph(+)-ALL的治疗：①诱导治疗：开始与Ph(-)ALL相同，自第8天或第15天加入酪氨酸激酶抑制剂②缓解后治疗：参考Ph(-)ALL，伊马替尼③维持治疗：伊马替尼/干扰素 AML的治疗非APL的AML治疗①诱导治疗：目的大量降低白血病细胞符合，恢复正常造血。“3+7”方案：三天DI+七天联合AHA方案/DA②缓解后治疗：多疗程HDAC/Allo-HSCT③复发、难治性AML：Allo-HSCT AML的治疗APL的AML治疗：①诱导治疗：低/中危组：ATRA+DNR/IDR或ATRA+亚砷酸或蒽环+砷剂高危组：ATRA+DNR/IDR+亚砷酸或ATRA+DNR/IDR+Ara-C②诱导缓解治疗：ATRA+DNR/IDR、ATRA+DNR/IDR+亚砷酸③维持治疗：ATRA和砷剂交替维持 CNSL的防治鞘内注射化疗药物高剂量全身化疗头颅加全脊髓放疗HDA/HDMTX化疗联合CNS照射或联合鞘内注射地塞米松、MTX、Ara-C