护理不良事件课件课件

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1、哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃护理不良事件分析讨论医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。做好护理工作尤其重要——护理工作与病人安全关系密切有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系.在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%——50%的差错、事故中，2%源于护士。不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程发

2、生护理差错的类别:(一)给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。第一位：输液第二位：配换药（及时性、准确性）第三位：查对医嘱第四位：发放口服药第五位：注射第六位：管路护理第七位：化验查对第八位：手术准备交接第九位：压疮护理不良事件定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件

3、，常称为护理差错和护理事故。一、配换药（及时性、准确性）1、2012年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl10ml已加，胰岛素未加药。2、2012年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。改进措施：1、加强责任心。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对4、认真执行操作规范，加药后及时签名。二、发放口服药（及时性、准确性）1、2012年6月20日64床出院带药发给34床病人。改进措施1、改进工作流

4、程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对”改进措施：1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。四、注射1、2012年5月10日医嘱VitB1、B12500vgimqd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000uIH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。1、每天打印注射卡，根据注射卡做

5、各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。六、查对医嘱1、2012年6月20日一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0ivdripq12h，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0qd改进措施：1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。七、管路护理1、2012年6月17日产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。改进措施：1、及时执行各项医嘱。2、责任护士加强责任心，工作忙时可将当班各项工作按时间顺序一一列出，执行后划掉。八、压疮2012年6月20日早交班发现病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观

6、察皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。九、质量检查病房内多个病人自服口服药，询问发现病人漏服次数较多、服药剂量与服药医嘱有不符情况。1、更改流程，口服药统一由护士摆药、发药。2、发药后，护士督促病人及时服药1护理不良事件原因分析1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。1.2执行医嘱

7、不严格表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表