穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究

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摘要目的：分析穴位浅刺及常规针刺对原发性痛经(气滞血瘀型)的治疗效果，比较两者之间的优劣性，探寻治疗本病的最佳治疗方案。方法：本研究以临床观察为主，采用随机对照的方法，研究地点主要在台湾庆安中医诊所。分组时采用的方法是简单随机法，所有符合观察条件的患者都会被随机分成治疗组和对照组，两组按1：1的比例，每组各35例。两组均采用相同的穴位，治疗组运用穴位浅刺法进行治疗，对照组进行常规针刺治疗。每位患者都在经前7—10日开始接受治疗，每日1次，至月经干净为止；1个月经周期为1个疗程，连续治疗3个疗程，然后在3个月后进行随访。治疗前、每一个疗程治疗后及治疗结束后连续3个月经周期，将对两组患者的各方面疗效指标(包括痛经症状评估表、MPQ疼痛测量量表、气滞血瘀证侯评分量表及世界卫生组织生存质量测定量表简表)进行分析比较，观察两种不同针刺方法对本病的治疗效果及差异性。收集数据，然后统计分析(SPSSl7．O)。结果：1．经治疗，对照组的总有效率为88．57％，痊愈14例(40．0096)，显效9例(25．71％)，有效8例(22．86％)，无效4例(11．43％)；治疗组的总有效率为94．29％，痊愈18例(51．43％)，显效12例(34．29％)，有效3例(8．57％)，无效2例(5．71％)。两组治疗方案均有明显的临床疗效，但在总有效率及痊愈率上，治疗组明显优于对照组，即穴位浅刺及常规针刺均能有效地治疗痛经，但穴位浅刺的综合疗效更为明显。2．穴位浅刺及常规针刺在改善患者痛经症状、痛经程度及中医证侯上均有着明显的临床疗效，但在见效速度上，常规针刺稍优于穴位浅刺，穴位浅刺需累积到一定的治疗量后才会迅速出现明显的疗效。3．两组患者在痛经症状积分、MPQ积分及中医证侯积分上，与结束治疗时均无明显的差异，病情无明显的反复，两种治疗方案均有着明显的远期疗效。4．两种治疗方案均能有效地提高患者的生存质量，但穴位浅刺的改善作用更为明显，治疗过程中产生的痛苦及恐惧较小，更容易被患者所接受，且穴位浅刺对针刺手法的要求低，容易掌握及操作，值得大力推广。结论：穴位浅刺及常规针刺均能有效地治疗痛经，且复发率低，但穴位浅刺的总有效率、治愈率及被接受程度均明显优于常规针刺，且容易掌握及操作，值得推广。关键词：穴位浅刺；针刺疗法；原发性痛经；气滞血瘀 CIinicaIResearchofPrimaryDysmenorrheawithKindofQ；StagnationandBIoodStasiSTreatedbyShalIOWNeedIingofAcupointsSpeciaiity：Acupuncture＆MoxibustionAuthor：ChenXingzhuTutor：prof．YiWeiAbstractObjectiveToanalysisthecurativeeffectofShal10wNeedlingatacupointandthecurativeeffectofconventionalacupunctureonprimarydysmenorrhea(typeofqistagnationandbloodstasis)，comparedthecurativeeffectbetweenthetwokindoftreatment，toexplorethebesttherapeuticregimeninthetreatmentofthiSdisease．IbthodsThisresearchwasmainlybasedontheclinicalobservation，arandomizedcontrolmethod．ThestudywassitedmainlyinTaiwanQing’anChinesemedicineclinic．Simplerandommethodusingpacket，al1inaccordancewiththeobservationconditionsofthepatientswererandomlydividedintothetreatmentgroupandthecontrolgroup．Accordingtotheratioof1：1，eachgrouphad35casesinthisresearch．Thetwogroupsweretreatedwiththesamepoints．Thetreatmentgroupwastreatedbyacupunctureofshal10wneedlingmethodfortreatment，andthecontrolgroupwasgivenconventionalacupuncturetreatment．Allpatientsbeganreceivingthetreatmentseventotendaysbeforethepremenstrual，onetimesaday，tiIithemenstrualcleanSOfar．Onemenstrualcycleforonecourseoftreatment，continuoustreatmentofthreecourses，andthenwerefollowedupinthreemonths．Beforetreatment。theendofeachcourseoftreatmentandaftertreatmentforthreeconsecutivemenstrualcycles，theindex6ftheefficacyoftwogroupsofpatients(includingdysmenorrheasymptomassessmentscale，theMPQpainscale，qistagnationandbloodstasissyndromescoreandWHOWHOQOL-BREDwereanalyzedandcomparedn twodifferentmethodsofacupuncture，toobservethetherapeuticeffectofanddifferences．Collectingdata，andthenthedatawasstatisticalanalysiedbytheSPSSl7．0．ResuIts1．Aftertheatment，boththeShallowNeedlingatacupointandtheconventionalacupuncturebadsignificanteffectonprimarydymenorrhea(typeofqistagnationandbloodstasis)．Thecontrolgroupinthetotalefficiencywas88．57％；14caseswerecured(40％)：9cases(25．71％)weresignificantlyeffective：8caseshadeffecty(22．86％)：and4caseswereinvalid(11．43％)．Thetotaleffectiverateinthetreatmentgroupwas94．29％：18caseswerecured(51．43％)，12casesweresignificantlyeffective(34．29％)：3caseshadeffecty(8．57％)：2caseswereinvalid(5．71％)．Theclinicalefficacyoftreatmentplanofgroupsareobvious，andthetreatmentgroupwassignificantlybetterthanthecontrolgroup，onthetotaleffectiverateandcurerate．Theshallowneedlingatacupointandtheconventionalacupuncturetherapycouldeffectivelytreatdysmenorrhea，butthecomprehensiveeffectoftheshallowneedlingatacupointwasmoreobvious．2．TheshallowneedlingatacupointandtheconventionalacupuncturehadtheobviousclinicalcurativeeffectindysmenorrheadegreeandTCMsyndrome．improvingthesymptomsofdysmenorrhea，Butintheresponsespeed，theconventionalacupuncturewassuperiortothatoftheshallowneedingatacupoint．Theshallowneedingatacupointshouldbeaccumulatedtoacertainamountoftreatment，andthenitwouldquicklyappearobviouscurativeeffect．3．Afterthreemonthsofthetreatment，boththegroupsofpatientshadnosignificantdifferenceinthedysmenorrheasymptomscore，theMPQscore，andtheTCMsyndromescore(typeofqistagnationandbloodstasis)．Thediseasewasnotrepeated．Twotypesoftherapyhascurativeeffectobviously．4．Thetypesoftherapycouldeffectivelyimprovethequalityoflifeofpatients，buttheimprovingeffectoftheshallowneedlingatacupointwasmoreobvious．Duringthetreatment，theshallowneedlingatacupointproducedpainandfearsmaller．Itwasmoreeasilyacceptedbythepatients，anditsacupuncturemanipulationrequirementwaslow，anditwaseasytomasterandoperate，andwasworthtopopularize．ConclUSionTheshallowneedlingatacupointandtheconventionalacupuncturetherapy caneffectivelytreatthediseaseofprimarydysmenorrhea，andtherecurrencerateiSlow．TheshallowneedlingatacupointiSsuperiorinthetotaleffectiverate，thecurerateandacceptance，thanthatoftheconventionalacupuncture．TheshallowneedlingatacupointiSeasytomasterandoperate，andiSworthyofpromotion．KeyWords：shallowneedlingatacupoints：acupuncture：primarydysmenorrheal：qistagnationandbloodstasis 目录广州中医药大学学位论文原创性声明⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．中文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．IABSTRACT⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯II录⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．V引言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．1第一部分文献研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3第一节现代医学相关文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．3一、病名的涵义⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3二、流行病学研究概况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3三、发病机制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．4四、治疗⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5第二节祖国医学对本病的认识⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6一、病名及症状的记载⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6二、病因病机⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．7三、中医药的治疗方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8第三节穴位浅刺的文献研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．11一、《内经》浅刺针法简析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．1l二、宋以后各时期关于浅刺法的论述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．12第二部分临床研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．13第一节研究对象⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．13一、病例来源⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．13二、诊断标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．13三、纳入标准：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．14四、排除标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．14五、剔除及脱落标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．14第二节研究方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．15一、病例分组方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15二、治疗方案⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一．⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．15三、观察项目与指标：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．16四、病人依从性保证⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．17五、统计分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．18第三节结果与分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18V 结附致一、病例中断及脱落情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18二、一般资料分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18三、治疗期间两组患者痛经症状变化的比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．19四、治疗期间两组患者疼痛程度变化(MPQ疼痛测量)的比较⋯⋯⋯⋯⋯20五、治疗期间两组患者中医证侯变化比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．2l六、治疗前后两组患者生存质量(WHOQOL-BREF量表)的比较⋯⋯⋯⋯22七、临床综合疗效评定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．23八、随访时两组问各疗效指标的比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．24九、不良反应观察⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯24第四节讨论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯24Vl46793923一一题一一问一一在望一据析存展一依分中与一论果究想一理结研设一、、语录谢一二三四 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究引言痛经(dysmenorrhea)，是一种常见的妇科疾病，随月经周期的变化而出现，主要表现是妇女在经期或者月经前后发生周期性的小腹部坠胀、疼痛，或伴有腰骶部酸软疼痛，或伴恶心呕吐、便秘、腹泻、四肢甚至全身冰冷、汗出异常、倦怠乏力、面色苍白等，严重痛经者可出现晕厥，给工作、生活及学习都会带来不良的影响。根据病因的不同，痛经可以分为原发性(primarydysmenorrhea，以下简称PD)及继发性(congestivedysmenorrhea)两类。PD是属于功能性的一种痛经，未婚育者多见，一般检查不出异常的病变，患者在结构上并无异常，也不存在其他疾病所继发，即不伴有子宫内膜异位、子宫腺肌症等疾病。痛经是妇科多发病及常见病，其中又以原发性痛经的发病率为最高。痛经发病的高峰期是20岁以前，15，．--25岁的春春期少女发病率最高，达92％n1。经调查，胡淑霞等n1还发现，痛经不但在女大学生中高发，而且给这些女性在学习及生活上造成了严重的影响，因为有当中有25．7％女大学生还伴有焦虑、抑郁等情绪，严重影响了她们的身心健康。近十年来，生活质量的改善、女性地位的提高及健康意识的增强，使得痛经逐渐被人重视。在治疗上，针灸治疗本病有着显着的疗效，但存在针刺方法繁多，针刺派系各执己见，及操作欠缺规范等现象。穴位浅刺疗法主要来源于中医学的皮部理论。皮部，是指体表按经络系统的分部。人体有十二皮部，分别以十二经络在体表的分野进行分区，范围比经络更广泛，它既是经脉疾病在体表的反应区，也是治疗经脉疾病的必经之路。因为刺激皮部时，可以通过经络的传导作用，使气至病所。《灵枢·终始》日：“浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气。”也就是说，浅刺皮部穴位，可以存正气、祛邪气；在浅刺的同时，结合多穴同时刺激，可以加强疏通经络、调理气血的作用。穴位浅刺法主张针不达肌层，主要治疗一些经脉病，但由于经脉与脏腑之间是～个有机的整体，经脉与脏腑之间相互表里、相互沟通，而皮部又是经脉在体表的反映点，所以通过刺激皮部，可影响到相应的经络和脏腑，从而疏通经络、调和脏腑，进而防病治病。 广州中医药大学2014届硕士学位论文2 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究第一部分文献研究第一节现代医学相关文献一、病名的涵义痛经(dysmenorrhea)，是一种常见的妇科疾病，随月经周期的变化而出现，主要表现是妇女在经期或者月经前后发生周期性的小腹部坠胀、疼痛，或伴有腰骶部酸软疼痛，或伴恶心呕吐、便秘、腹泻、四肢甚至全身冰冷、汗出异常、倦怠乏力、面色苍白等，严重痛经者可出现晕厥，给工作、生活及学习都会带来不良的影响。根据病因的不同，痛经可以分为原发性(primarydysmenorrhea，以下简称PD)及继发性(congestivedysmenorrhea)两类。PD是属于功能性的一种痛经，未婚育者多见，一般检查不出异常的病变，患者在结构上并无异常，也不存在其他疾病所继发，即不伴有子宫内膜异位、子宫腺肌症等疾病。二、流行病学研究概况疼痛是一种主观感觉，并没有很好的客观指标可以进行精确的评价，所以，关于痛经的发生情况及疼痛程度的描述，无论是在国内还是在国外，文献的相关报道还是存有比较大的差别。我国最早的关于女性痛经发病率的研究，是在1980年，研究协作组的人员对我国妇女进行了抽样调查后‘41，指出我国女性在1980年时的痛经患病率为33．19％，这其中的36．05％为PD，而在痛经程度的分级上，轻度、中度及重度者分别占45．73％、38．8l％、13．55％，可见重度痛经比例尚不算严重。但到了2000年【5l，研究协作组再次进行全国抽样调查时，我国女性的痛经发病率已经升高到56．05％，而且疼痛程度趋向于严重化。张丽凡等【6J通过调查816名女大学生，发现其中原发性痛经的患者就有581人，占71．2％；然后根据痛经发生的频率，笔者有发现，偶尔痛经者为59．2％，经常痛经者为29．2％，总有痛经者占11．6％。美国作为经济发达国家的代表，每年都有会有lO％的女性因痛经而影响工作，造成明显的经济损失Ⅲ，可见，痛经已不仅是一个社会医学问题。近年来，随着现代人生活方式的改变、压力的增大、锻炼的缺乏等各方面的原因，痛经发病率在我国已经是逐年上升，且学校已经成为痛经的重灾区。唐晓华等‘71在2008年，调查了474名在校女学生，结果发现有痛经史的就高达80．5％，比1980年的数据明显增多。各方面的因素都有可能引起痛经的发生，通过一些前瞻性研究，在影响痛经的诸多因素之中，患者的年龄、心理、情绪是占主导地位的，有些情况下分娩也是一个重要因素，而在研究上，遗传及免疫等的相关性也不可否认。张丽凡等【61在调查中笔者发现，原发性痛经的伴随症状多见，其中又以疲乏无力、乳房胀痛、面色苍白为最常见，在影响痛经的单因素分析中，结果显示节食减肥、早餐不规律、经期常吃生冷或辛辣、经期常常受寒、平均日运动时间短、睡眠质量差、精神压力大、有痛经家族史 广州中医药大学2014届硕士学位论文等的大学生，痛经发病率较高。(一)年龄因素年龄因素是影响痛经发生的重要因素。一般来说，15岁一25岁的少女为高发年龄，随后随着年龄的增大，痛经的发病率及疼痛程度都会逐渐减低。同时性生活的开始可以降低痛经的发生率。(二)分娩因素女性足月妊娠分娩后的痛经发病率及疼痛程度明显会减低。(三)遗传因素澳大利亚学者Treloar略1等及吴涤等‘9’101经研究都表明，在母亲的体内存在一些特定的基因，它会传递信息给第二代的女性(个别，并非绝对)，进而影响到第二代女性的性格形成及情绪的稳定，容易出现痛经。(四)免疫因素一般认为，痛经患者外周血中的CD4+细胞明显低于正常人，存在免疫功能低下的情况Ⅲ1。(五)心理、情绪及人格因素一般研究表明，心理因素并非直接的致病因素，它只是在一定程度上会影响到患者对疼痛做出的反应及对疼痛的耐受程度。其中，抑郁和焦虑的情绪已经被证明可以影响患者的痛觉，使痛阈值降低，增加痛经的发生及加重痛经的程度，而不同人格类型的人对疼痛的理解不同，痛经患者相对缺乏自信与自尊，攻击性和果断性差，更加具有女性气质。(六)其它因素抽烟、饮酒会增加痛经的发病率；环境、社会运动、经济收入低等也是影响痛经发生的重要因素。三、发病机制引起痛经的发病机制尚在探讨之中，但主要是以下环节相关。(一)内分泌及代谢因素1．前列腺素(Prosta91andins，以下简称PGs)普遍认为，PGs的变化是痛经形成的根本机制。PGs几乎遍布人体的各个重要组织及渗透在全身的体液中，当然也是包括子宫内膜、月经的经血、卵巢等痛经相关的器官。PGs在子宫内的主要作用是调节其肌细胞的收缩及舒张，因此PGs的在子宫内膜及月经经血中的浓度，直接影响到子宫肌细胞的缩张功能，即与患者痛经的发生与否、痛经的程度呈正相关关系“"。PGF2a的主要作用是促使子宫平滑肌收缩，因此，当血中PGF。。升高时，子宫就会异常收缩，进而出现缺血、缺氧，产生痛经。2．催产素(Oxytocin，OT)催产素对促进子宫收缩具有较强的作用，但以妊娠子宫最为敏感。在加强子宫收缩的同时，催产素还可以刺激子宫内膜细胞，使其释放出PGs，进一步加重子宫的收 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究缩，加重缺血、缺氧的程度，使痛经加重。3．加压素(Vasopression)加压素是一种强烈的子宫收缩剂，可引起子宫肌层小血管收缩，从而致子宫局部缺血和疼痛。(二)神经内分泌激素1．B一内叫}肽(B—endophin，B—EP)B一内啡肽属于神经内分泌激素的一种，与疼痛的发生直接相关，可以直接产生内源性镇痛m1，所以13一内啡肽在体内的浓度降低可以引发痛经，其在体内的水平与痛经呈负相关关系。2．神经与神经递质(Neurotransmitters)普遍认为神经的传导作用及神经递质的产生与痛经的发生有着密切的关系，因此有人通过手术方法来治疗痛经‘14’151，切断了来自子宫颈、子宫及输卵管近端向脊柱的神经传导，结果疗效非常明确。3．一氧化氮(Nitroxide，NO)NO是一种新型的神经递质，它在痛觉调制过程中参与外周及中枢水平的痛觉调制，具有致痛和镇痛双重作用。(三)钙离子、镁离子Ca2+可引起子宫平滑肌收缩，因此，临床上有应用尼卡地平等钙离子通道阻滞剂治疗本病者n61。M矿有活化ATP酶的作用，可使子宫肌松弛，减轻疼痛。四、治疗(一)一般治疗进行相应的心理辅导及情绪疏导治疗，有助于痛经的防治。除外，养成良好的生活规律，劳逸结合，注意适当营养和充足睡眠，多参加适宜的体育运动，提高机体的免疫力等，也是减缓痛经的有效辅助疗法。(--)药物治疗治疗痛经的药物可分以下几类：1．非甾体类抗炎药非甾体抗炎药是最常用的一线药物，如芬必得、阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、消炎痛等，有效率在30％--、，80％不等，但常常会出现胃肠道和中枢神经系统的不良反应。近年来，随着洛昔康、塞来昔布、尼美舒利等新一代非多体抗炎药的上市，疗效更好、副作用更低¨刀。2．口服避孕药(OralContraceptives，oc)’对于大多数痛经女性来说，它只能作为二线药物使用，因此类药物对机体代谢有明显的影响，容易产生不良反应¨”。 广州中医药大学2014届硕士学位论文3．B一受体激动剂可以加强Ca2+的结合，同时又可以对肌凝蛋白轻链激酶的活性产生抑制作用，致使子宫的平滑肌松弛，迅速缓解痛经，但会出现心率增快、血压升高等副作用。4．钙离子通道阻滞剂及维生素类主要是硝苯啶类药物的使用，以控制子宫收缩为主要作用途径；而维生素很少单独使用，一般用作痛经的辅助治疗。(三)其它治疗主要是进行微创手术治疗及应用各种新型治疗仪进行物理治疗，各有各的优势，但整体上来说，物理疗法更容易被接受。例如：1．微波辐射治疗微波治疗在改善新陈代谢上有一定的作用，同时也可以促进局部的血液循环，可以用于消炎、消肿、止痛的治疗，根据报道，采用微波治疗本病的最高有效率可达95％【19l2．便捷式微电脑痛经防治仪重点是方便，但据报道，其治疗本病的有效率也高达83％以上眨∞。3．止痛带止痛带的制造可根据自己的经验搭配药物，郑洁莉等就曾用延胡索、香附、木香等中药，研成细粉并加工成药袋，然后加入加热带中形成所谓的止痛带，围在小腹，通电加热以治疗本病，不但起效快，而且疗效好心¨。4．频谱治疗仪频谱治疗仪是电磁波辐射理疗仪器，具有宽频谱特性，照射人体时，其频率与身体中细胞分子、原子间的水分子运动频率相一致时引起共振效应，使皮下组织深层部位的温度升高，产生热效应，促进和改善血液循环，具有消炎、镇痛的作用。沙洪品等‘221采用频谱仪治疗原发性痛经80例，结果疼痛消失76例，疼痛缓解3例，疼痛未见改善1例，频谱治疗仪可以有效改善原发性痛经患者的疼痛现状，但治愈率不理想，容易复发。5．腹腔镜下骼前神经切除术及星状神经节阻滞术一般只用于顽固性痛经患者，属于微创手术，安全有效，但不易被患者接受。第二节祖国医学对本病的认识一、病名及症状的记载本病在古代中医学并非直名“痛经”，而是称为“经痛”，部分文献也称之为“经期腹痛"、“经行腹痛"，或者是“月水来腹痛’’等。关于本病的记载，可追溯到汉代张仲景的《金匮要略》，书中的“妇人杂病脉证并治”篇把本病称之为“少腹满痛”，并对其“经一月再见"的临床特点进行了描述。6 穴位浅剌治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究二、病因病机(一)古代医家的论述关于痛经病因病机的分析，《素问》的“上古天真论篇”首先分析了月经形成的原因，即“⋯⋯天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下⋯⋯’’，同时也说明了月经结束的大概时间及原因，即“⋯⋯七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通⋯⋯’’间接提出了本病的发生与冲任气血的充盈有着密切的关系。随之，隋代·巢元方在其《诸病源候论》中也进一步阐述了冲任气血的充盈与否如何影响着本病的发生，提出“妇人月水来腹痛者”，皆因“劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉⋯⋯"所致，并首先设立了关于痛经的证侯，即“月水来腹痛候"。到了宋、金、元时期，各大医家对本病的认识进一步加深，在病因病机的分析上也不再局限于冲任，而是在此基础上进一步拓展完善。首先，《妇人大全良方》就提出了本病除了“由风冷客于胞络冲任”所致外，也有可能与“⋯⋯伤手太阳少阴经⋯⋯若忧思气郁而血滞”相关。而在疼痛的性质上，明代楼英也在其《医学纲目》上认为：“⋯⋯将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也。色淡者，亦虚也，而有水混之也⋯⋯"，首先提出从疼痛发生的时间及经血的颜色质量上进行虚实的辩证。《景岳全书·妇人规》也补充道：“痛在经后者，多由血虚⋯⋯”，而且“凡妇人但遇经期则必作痛，或食则呕，肢体困倦，或兼寒热者，是必素禀气血不足⋯⋯”。明代·万全是第一位认为“痛经可由肥胖引起”的医家，并《万氏妇人科》中指出“⋯⋯肥人责其有痰，加枳壳、苍术各一钱⋯⋯"。发展到清代，妇人“经带胎产"的理论进一步发展完善，无论是在病因病机的认识上，还是在辨证论治的探讨上。其中，《傅青主女科》是则更是专注于探讨妇人病的理法方药，提出痛经的发生主要就是肝郁、寒湿及肾虚。肝郁者皆因“⋯⋯经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生⋯⋯’’，因此治疗上应该以解郁为法，可以用宣郁通经汤进行调理；寒湿者，皆因“⋯⋯而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛⋯⋯’’，因此，在治疗上应该以化湿为主，可予温脐化湿汤加减进行治疗；而肾虚者，皆因“⋯⋯水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼⋯⋯”，因此治疗上则理当补肾温阳为法。另外，郑睿在《女科指南》中提出了痛经的发生与个人的情绪也密切相关，认为“忧思过度”及“忿怒已甚”都可以引起气血的凝滞不通，不通则痛。(二)近现代医家的论述发展到近现代，关于痛经的认识也是接近全面，其病机最终可以总结为“不通则痛”，以及“不荣则痛”；病变的部位就在子宫。其产生变化的根本就是冲任气血的变化，各种因素例如气滞、痰湿、肝郁、风寒、湿热、肾虚、血瘀等，致使冲任气血产生不良变化，子宫受损，则容易发为痛经。现代妇科名家罗元恺‘2钉认为，女性是 广州中医药大学2014届硕士学位论文“以血为主、以血为用”的，女性的经、带、胎、产、乳等，都与自身的血有着非常密切的关系，因此即使痛经的病因很多，有气滞血瘀的，有气血虚弱的，有肝肾不足的，有寒湿凝滞胞宫的，有湿热下注的，其总结起来，因为血病而导致痛经的女性居多，血滞成瘀，必兼气滞，故以化瘀行气为止痛大法。夏桂成等“41认为痛经与心肝神魂、脉络不通等因素有关。王庆松‘251认为痛经的产生有虚有实，但不论虚实，根源还是在于肾，所以治疗时应该从肾论治，然后再谈化瘀通滞。三、中医药的治疗方法(一)中药疗法中药用于治疗痛经的历史非常悠久，而且临床经验也甚为丰富，但总也离不开“补虚泻实"、“气血双调"的法则。孙世发协1大量翻阅了早期的中医经典著作，如《伤寒论》、《内经》、《金匮要略》等，同时大量分析了关于痛经的现代期刊文献，大范围地收集了从古代到现代，各个医家治疗本病的中药方，统计出所收集方剂中的药物，结果发现大量方剂中共涉及的药物却只有65种，其中理气活血类药物就占了绝大部分，其次就是一些温阳散寒药及补益药物；而其中当归这一味药物的出现频率最高。这说明尽管配方众多、药物万千，但历代医家在痛经治疗中对用药的认识还是不谋而合。此外，也有不少医家将自拟的经验方研制成胶囊(如朱崇云等仞1)、片剂(如杨援朝等呦1)、水丸等剂型治疗痛经，也取得一定的疗效。(二)针灸疗法针灸治疗痛经以疏通经络、调理气血为原则。各研究报道均说明针灸治疗本病有一定的优势，疗效明显。1．体针疗法一般又称为传统针刺疗法，是在中医基础理论及传统经络理论的指导下，对人体十四经穴及奇穴进行针刺，通过经络的疏通作用了调理气血、协调脏腑阴阳的一种疗法。主要采用的是毫针针刺，比较注重补泻手法的运用及“酸、麻、胀、重"等针感的诱导。体针疗法在治疗本病的疗效上非常明确，但由于取穴组方的不同、手法运用的不同，导致体针疗法在治疗本病上常常出现取穴混乱、百家争鸣的现象。例如：有辩证取穴而获效的，也有不少独取一穴而获效的，如胡朝伟等凹1。而陈少宗等嘞1则采用单穴针刺与多穴针刺进行比较，在治疗63例中度痛经患者的时候，把单穴组的31例患者都进行十七椎的针刺治疗，而多穴组的32例患者则接受除十七椎外的多穴针刺(次露、地机、三阴交)，在操作上，两组均尽量保持一致，均留针30分钟，然后在不同的时间段(针刺前，进针后5分钟、进针后10分钟、进针后20分钟、进针后30分钟及起针后30分钟、起针后60分钟、起针后120分钟)记录患者的VAS值。结果发现针刺后，单穴组及多穴组都能迅速产生止痛作用，在留针的30分钟内，两组 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究患者的止痛作用均持续加强，直至起针；进针10分钟时多穴组的即时止痛作用明显优于单穴组(叉O．05)，并一直维持到起针后120分钟。起针后30分钟针刺止痛作用减退到最低点。各家都有各家的观点及效果，但可重复性偏低，样本量都偏小，尤其是独取一穴的报道，大部分是病例的举隅，都缺乏大样本的估算，可参考性及可重复性尚待验证。同时体针疗法的运用，也非常强调补泻手法的施行，比较注重气治病所及循经感传的效果，甚至是讲究针刺的时间，会比较注重灵龟八法及子午流注啪1的运用。李氏等‘3门系统观察了180例PD患者的治疗效果，发现采用青龙摆尾手法(飞经走穴四法之一)针刺四关穴(合谷穴、太冲穴)的疗效比常规取穴针刺的效果好，采用青龙摆尾手法治疗的治愈率为75．0％，总有效率为100．0％；而常规针刺三阴交、次醪的总有效率为95．O％，治愈率为60．O％。同时，谢感共等D幻将40例PD患者随机分成两组(治疗组和对照组)，采用不同时间进行治疗的方法来观察疗效会否不同，两组PD患者都必须从月经来潮前的7日开始进行相关的治疗，每日治疗1次，连续治疗至当次月经干净为止，如此每个月经周期为1个疗程，连续治疗3个疗程，治疗组是采用灵龟八法来进行择时选穴治疗，而对照组则是采用虚实辩证的方法进行辩证选穴治疗，结果显示择时选穴治疗的方法优于单纯辩证选穴的治疗方法。2．耳针：耳针是微针体系的一种。罗惠平等D31用耳针为主治疗本病，其中耳穴以双耳的神门、内生殖器(子宫)、肾上腺穴为主，采用毫针针刺，并配合体针进行治疗。体针的取穴采用虚实辩证及根据症状不同而选择，实证者用双侧的地机、三阴交，虚证者用关元、中极及双侧足三里，如恶心呕吐加内关，面色苍白、汗出加照海，结果在45例PD患者中，在治疗后痊愈的有28例，显效的有17例，总有效率为100％。随后，王铠等m1也采用耳穴毫针刺法来治疗PD30例，耳穴以内生殖器(子宫)、内分泌、肝、肾为主，双侧取穴；同时建立对照组(口服消炎痛，28例)，经治疗后，耳针组的30例患者中临床痊愈的有17例，达到显效效果的有9例，被视为有效的有3例，无效的只有1例，总有效率高达96．17％，明显优于对照组的疗效。此外，根据耳针的理论，蔡正良‘3钉采用耳穴贴压的方法治疗原发性痛经9l例，穴位取单侧的神门、内分泌、内生殖器、盆腔、’肾、腹等，用王不留行籽粘贴在穴位上，每个2小时按压一次，每次按压5分钟，隔天更换另一侧耳穴，连续治疗7天为1个疗程，结果显示总有效率为97．00％。而李小林等‘361用同样的方法治疗痛经215例，疗效也不错。3．浮针疗法：浮针疗法也是微针体系的一种，职良喜‘371采用浮针针刺三阴交穴治疗60例原发性痛经患者，并与口服吲哚美辛肠溶片的60例原发性痛经患者进行比较，结果发现浮针不但疗效明确，而且见效要比药物组迅速。9 广州中医药大学2014届硕士学位论文4．平衡针孙东华等呻1采用平衡针针刺痛经穴，治疗了67例原发性痛经患者，结果治愈41例，显效15例，有效11例，总有效率100％。5．腹针腹针也是微针体系的一种，它以中医基础理论为指导，建立在脏腑经络的基础上，以天人合一的整体观念和辨证论治的方法为核心，通过毫针刺激腹部的穴位(神龟图)来达到调节脏腑、疏通经络的目的。在临床有人单纯用腹针治疗本病而获效的，也有人以腹针为主配合体针治疗本病而获效的，在腹针与体针的疗效比较上，相关报道基本倾向于腹针的疗效。例如：张艳阳3在《山西中医》上报道了以腹针为主治疗PD的临床研究，结果40例患者中，有20例得到治愈，只有3例无效，总有效率为92．5％，疗效非常理想。而金亚蓓m1就用腹针与体针进行对比，把80例痛经患者随机分成两组(腹针组及体针组)，每组各40例，腹针组用引气归元法为主，体针组穴位以关元、气海、双侧天枢、双侧三阴交、双侧地机、双侧子宫穴为主，两组均留针30分钟，隔天进行1次治疗，10次为1个疗程，每次月经周期的第10天开始进行治疗，结果连续治疗3个疗程后，腹针组中有得到痊愈的有2例，显效的有5例，30例评为有效，3例无效，总有效率为92．5％，而体针组则只有1例痊愈，2例显效，无效的有6例，有效3l例，总有效率为85．O％，而且在随访过程中，腹针组的持续疗效明显优于体针组(尺0．05)。同时，柯玲玲n71也用腹针配合TDP照射腹部治疗40例PD患者，与常规针刺进行比较，结果治疗组的总有效率为97．5％，远高于对照组的85．0％(尺O．05)。6．穴位埋线：张惠民H01采用穴位埋线治疗痛经34例，穴位取双侧的肾俞、三阴交、血海及单穴关元、中极，每个月治疗1次，时间选择在月经来潮前的3～7天，3个月经周期后，结果有效率为100％，其中痊愈的有28例。7．灸法：艾灸有温中散寒、补虚暖宫的作用，所以叫常用于身体虚寒者的调理及感受寒湿之邪者的治疗。艾灸从操作上可以分为直接灸法和间接灸法两种，前者从手法上又可以分为温和灸、雀啄灸及回旋灸等，而后者根据辅助的形式不同可以分为温针灸、隔物灸(隔姜灸、隔附子饼灸、隔盐灸等)。汤萍“11采用温和灸治疗34例PD患者，连续灸治5个月经周期后，总有效率也是100％，其中治愈率为50．00％。孔秀玲等“踞用神阙穴隔药饼灸法治疗130PD患者，经过3个疗程的治疗后总有效率达到100％，而且持续疗效明显，随访6个月后，只有14例患者痛经复作，其余患者均得到临床治愈。郭青H31采用温针灸治疗原发性痛经56例，与Vl服元胡止痛片为对照，结果温针灸组患者的总有效率为96．43％，远高于对照组的76．67％。其中温针灸组临床治愈的患者就有40例，有8例患者显效，6例患者评为有效，只有2例患者无效，(三)推拿疗法lO 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究张琴明等H41认为，传统的手法推拿可以通过改善盆腔的血流及血供，从而进一步缓解盆腔附近的疼痛，而现代的脊柱调整手法则可以直接纠正脊柱关节的紊乱及盆骨的错位，直接解除神经刺激或受压，改善神经传导而降低腰一盆腔神经的高敏感性而治疗痛经。推拿临床主要采用松解、调整、化瘀和通络四步疗法。刘键、姚万霞H钉等随后也对PD患者的脉象图进行了分析，发现了推拿前后患者的脉象图的变化，从而得出推论，认为推拿可以使脉搏气血流畅，血脉充盈，气血运行恢复正常，说明推拿治疗原发性痛经是有效的。第三节穴位浅刺的文献研究一、《内经》浅刺针法简析在针灸发展的历史上看，针具的不断改良及发展是针灸发展的重要体现及未来的主要发展方向之一。《黄帝内经》中关于针法的理论，对于针刺手法的规范应用，都为九针的使用奠定了理论基础，也把针灸医学向一个更高的方向推进。《内经》的九针和二十余种刺法中，关于浅刺的针具及针刺深浅的论述相对比较完善，同时对针刺浅刺的理论、浅刺的时间、浅刺的操作及浅刺适宜的病症都做了相关的论述。(一)关于浅刺针具的论述《灵枢》的“官针"篇日：“⋯⋯九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施⋯⋯"，可见，选择合适的针具是取得疗效的保证。《内经》九针中的镜针、员针、锋针、毫针都是可应用于浅刺的针具。其中，镜针就是现代的皮肤针，用以浅刺皮部；员针针身大而针尖圆钝，发展到现代已经演变成为“推针”，一般用于按压点穴；锋针就是所谓的“三棱针”，用于刺络放血或者挑刺；而毫针则是现在最常用的针刺工具。不同的针具适用于不同的病症，针刺深浅也有所不同，正如《素问·针解篇》所言：“一针皮，二针肉，⋯⋯九针通九窍。”而对浅刺来言，主要还是针皮。(--)关于浅刺针法的总结《内经》里一共论述了二十六种针刺方法，其中毛刺、扬刺、直刺、浮刺及半刺这五种都属于浅刺法的运用。其中，“毛刺"就是“刺浮痹皮肤”；所谓“扬刺”法，就是“正内一，傍四而浮之”，用于治疗“寒气之情大者’’；而“直针”法，顾名思义就是直刺之，用于治疗寒气表浅的疾患；而“浮刺”法主要是用于治疗“肌急而寒者”，一般是“傍入而浮刺之"，与现代的浮针针刺不同：至于“半刺"法，主要“浅内疾发针"，要求“无针伤肉”，只取“皮气"。(三)关于浅刺理论的论述关于浅刺法作用的原理，《内经》首先从“营卫学说”的角度进行了分析说明，并且在《素问·皮部论》中，用专门的篇章进行详细的论述，阐述了浅刺皮部产生疗效的可能机理，不但从皮部与经脉的关系进行分析，而且从营卫之气在皮部的运行等方面深入分析了浅刺皮部产生作用的原理，指出浅刺的目的是取皮气而调理体表的卫 广州中医药大学2014届硕士学位论文阳之气，而不是直接取经气调理营阴，所以“营卫学说’’是皮部浅刺取效的核心，在操作上必须注意“刺营无伤卫，刺卫无伤营”。二、宋以后各时期关于浅刺法的论述(一)辨证旋针以抉择针刺深浅：宋以后的各个时代，在经络与脏腑相互表里的理论基础上，很多针灸大家都逐渐围绕着辨证论治的方法来进行相应的针灸治疗，从选穴组方、针刺深浅、针刺工具及针刺手法上都有着进一步深入的理解。《针灸大成·经络迎随设为问答》记载：“人之肌肉皆有厚薄之处，但皮肤之上，为心肺之部，阳气所行，肌肉之下，为肝肾之部，阴气所行也’’，根据针刺部位局部肌肉的深浅的不同，营卫气血运行的情况也不一，因此穴位的不同，针刺的深浅也会有所不同。而在同一部位，针刺深浅的不同，治疗的效果也随之而异，正所谓“⋯⋯入皮三分，心肺之部，阳气所行"，而“⋯⋯入皮五分，肾肝之部，阴气所行⋯⋯’’。在浅刺时，进针手法及行针手法的不同也是取得疗效的重要因素，正如《难经》所言：“⋯⋯针阳者，卧针而刺之⋯⋯"，而“⋯⋯刺阴者，先以左手摄按所针荥俞之处，气散乃内针⋯⋯”，针刺取气的不同就应该应用不同的针刺手法，尽管同时浅刺。在辨证选穴时，古人一直很重视脉象的变化，往往会根据脉象的虚实而选择不同的补泻手法，徐凤就提出“⋯⋯脉缓者，浅内而疾发针；脉滑者，疾发针而浅内⋯⋯”(《金针赋》)。(二)从补泻作用的不同来分析针刺深浅的要领补泻手法的运用时针刺疗法的核心，也是针刺疗法见效与否的关键，在一定程度上，针刺的深浅本身就是一种补泻手法的体现。因为“⋯⋯营为阴，卫为阳，营行脉中，卫行脉外⋯⋯"，浅刺者，针刺所取的是卫阳之气，而深刺者，所取的就是营阴之气。卫阳之气表浅轻浮，易于开泻，营阴之气内敛深沉，适合补益，所以当泻卫阳之气而治疗阳热实证或表浅之证时，就应该浅而刺之，否则就会“过之恐伤于营也”。当补益营阴之气时，就应该深刺调理以疏通经络，调和气血。 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究第二部分临床研究第一节研究对象一、病例来源本研究所收集的病例主要来源在台湾庆安中医诊所，病例收集时间是2013年2月"--2014年4月。期间，共收集到符合观察条件的PD患者74例，研究过程中，有2例患者被剔除，有2例患者出现脱落，最后得到符合所有条件的完整病例数为70例。二、诊断标准(一)西医诊断标准参照曹泽毅等主编的《中华妇产科学》(人民卫生出版社．2004)中关于原发性痛经的相关标准。1．在月经来潮时或者月经来潮前后，出现少腹部坠胀疼痛，或伴腰骶部酸软疼痛，或伴恶心、面色苍白、四肢厥冷，甚至出现疼痛性昏厥。2．腹痛等症状反复发作，与月经周期息息相关。3．多见于青春期少女以及未婚育的女性。4．已经排除了盆腔相关脏器的器质性病变的存在，以及所有可引发腹痛的相关疾病的存在。(二)中医证型诊断标准参考标准：《中药新药临床研究指导原则》(国家卫生部制定，1993年版)中关于痛经的辨证分型描述。气滞血瘀型痛经的诊治依据：主症：在月经前或者月经来潮时出现小腹疼痛不适，以胀痛为主，拒按，按压则疼痛加重。次症：月经量少，月经来潮不畅顺，经血颜色紫黯，伴有血块，血块出来后疼痛减轻，月经来潮前1周左右出现乳房胀痛不适。舌脉：舌质偏于紫黯，或者舌底及舌边尖可见瘀点、瘀斑；脉像偏于弦脉。辨证要点：必须具备主症的表现，以及两项以上的次症表现，舌脉可作为参考进行辨证。(三)痛经程度分级标准参考标准：《中药新药临床研究指导原则》(国家卫生部制定，1993年版)。轻度痛经：临床表现为月经来潮时或者月经来潮前后出现小腹部的明显疼痛，可伴有腰骶部酸胀酸痛，其余无特殊不适，一般情况下可以忍受，不会影响工作，但也时有需要服用药物来止痛。经过痛经症状评分后积分值在5分或以上，8分以下。中度痛经：临床表现为月经来潮时或者月经来潮前后出现小腹部的剧烈疼痛，难 广州中医药大学2014届硕士学位论文以忍受，并伴有腰骶部酸胀酸痛，伴有恶心呕吐、面色苍白、肢体冰冷等全身症状，直接影响到工作及学习，必须要用止痛药来止痛，且服药后疼痛可以缓解。经过痛经症状评分后积分值在8分或以上，13分以下。重度痛经：I脑床表现为月经来潮时或者月经来潮前后出现小腹部的剧烈疼痛，难以忍受以致于坐卧不安，只能卧床休息，伴有腰骶部酸胀酸痛，或伴有呕吐、腹泻、里急后重、四肢厥冷、面色苍白等全身症状，无法进行正常的工作、学习及生活，即使服用止痛药物也不能明显缓解。经过痛经症状评分后积分值在13分或以上。三、纳入标准：(一)15岁--35岁之间的女性(包括15岁及35岁)，无生育及流产史。(二)符合西医原发性痛经及中医气滞血瘀型痛经的诊断标准。(三)月经周期在21—40天之间(包括2l天及40天)。(四)入组前的三个月内，除了服用止痛药外，患者未曾针对痛经进行过相关的治疗。(五)患者或其家属理解并愿意参加本研究，已经签署入组的知情同意书。四、排除标准(一)年龄在15岁以下或者35岁以上，不包括15岁及35岁。(二)有生育史或者流产史的女性。(三)明确诊断为继发性痛经，或者可疑患者。(四)同时参与其他相关临床试验的患者。(五)月经周期短于21天或者长于40天者。(六)服用避孕药及其他可能影响本研究结果的药物者。(七)月经先后不定期的患者。(八)孕妇。(九)患者本身有其他严重的基础病，或者智力障碍及精神异常者。五、剔除及脱落标准(一)入组后发现有误诊者。(二)符合所有排除标准中的任何一项标准。(三)进入研究组之前，没有做过相应的检查，或者没有任何检查结果记录者。(四)实验过程中出现较大的不良反应或者不良事件者。(五)受试者在试验过程中，罹患其他严重的疾病或有可能影响到本病的相关性疾病者。(六)受试者入组后的配合程度低，难以配合研究者进行相关治疗及病程记录者。(七)受试者在研究过程中因自身原因要求终止治疗，退出研究。 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究(八)在研究期间，受试者不听从安排，私下服药以致影响研究结果者。(九)受试者在随访期间出现资料不完善、情况记录不完整者。上述9项要求中，入组的受试者，只要符合其中任何一项，将视为剔除或脱落病例。第二节研究方法一、病例分组方法从台湾的庆安中医诊所选择符合观察条件的原发性痛经(气滞血瘀型)患者。分组时采用SAS系统进行简单随机法分组，把入组的受试者按照先后顺序，在提前得到的随机数字表找到相应的数字，然后按照数字进入到相应的研究组别中。本研究共分两组，即治疗组(浅刺组)和对照组(常规针刺组)，比例为l：1，研究设计时每组37例患者，但在研究过程中，有4例病例被列入剔除及脱落病例，最后得到70例符合研究条件的病例，每组各35例。二、治疗方案(一)治疗组(浅刺组)1．取穴依据《针灸治疗学》(新世纪全国高等中医药院校规划教材，中国中医药出版社，2005年版)中关于气滞血瘀型痛经的取穴进行加减。穴位组成：气海、关元、归来(双)、三阴交(双)、地机(双)、血海(双)，合谷(双)、太冲(双)。2．操作针具：“华佗牌”一次性无菌针灸针，直径0．28mm，针身长25mm(即1寸)。所有患者均采用仰卧位，露出腹部及四肢后，在相关穴位上进行常规消毒，腹部穴位(气海、关元、归来)采用快速进针法，直刺入0．3-0．5寸，不运针，不求针感。四肢的穴位(三阴交、地机、血海、四关穴)，也是采用快速进针法，直刺入O．5寸左右，可轻微捻转针体，以出现轻微酸胀感觉或者针身周围出现红晕为宜。安静留针30分钟。留针期间配合特定电磁波治疗仪(TDP)腹部，以防腹部受冷。3．疗程治疗时间为每次月经来潮前的7—10日，N,9经完全干净时结束，每日治疗1次，1个月经周期作为1个治疗疗程，本研究共治疗3个疗程。治疗结束后则直接进入随访阶段，连续跟踪3个月经周期。(二)对照组(常规针刺组)‘1．取穴依据《针灸治疗学》(新世纪全国高等中医药院校规划教材，中国中医药出版社， 广州中医药大学2014届硕士学位论文2005年版)中关于气滞血瘀型痛经的取穴进行加减。穴位组成：气海、关元、归来(双)、三阴交(双)、地机(双)、血海(双)，合谷(双)、太冲(双)。2．操作针具：“华佗牌”一次性无菌针灸针，直径0．28mm，针身长40mm(即1．5寸)。所有患者均采用仰卧位，露出腹部及四肢后，在相关穴位上进行常规消毒，腹部穴位(气海、关元、归来)采用快速进针法，直刺入0。8—1．2寸，进针后采用捻转手法得气，使针感向下腹部放射。四肢的穴位(三阴交、地机、血海、四关穴)，也是采用快速进针法，直刺入0．8-1．2寸，三阴交、地机及血海采用捻转手法得气，以局部出现麻胀感为宜，四关穴采用捻转或提插手法，使之有强烈的酸胀感后，采用捻转泻法。同样留针30分钟，四关穴每隔10分钟行针1次，其余穴位均静留针，留针期间配合特定电磁波治疗仪(TDP)腹部，以防腹部受冷。3．疗程治疗时间为每次月经来潮前的7-10日，到月经完全干净时结束，每日治疗1次，1个月经周期作为1个治疗疗程，本研究共治疗3个疗程。治疗结束后则直接进入随访阶段，连续跟踪3个月经周期。三、观察项目与指标：(一)一般记录项目：患者的岁数、身高(am表示)、发育状况、体重(单位：kg)、婚否、职业、受教育程度、联系电话(手机或固话)、疾病情况、相关病史等，必须在受试者入组时进行详细的记录，以备随访。(二)安全性观测：1．伴有高血压或其他基础疾病者，每次治疗前后必须测量血压、心率。2．入组的受试者必须在治疗前进行三大常规、心电图及妇科B超的检查，以继发性痛经的存在，同时研究者必须对检查结果进行详细记录。3．不良事件：若在研究过程中，受试者出现不良反应及不良事件，研究者应该及时记录反应不良发生的患者的基本资料，以及事件发生的时间、表现、程度、处理措施及事件的发展转归，并对事件进行初步的分析及判断，决定受试者是否继续进行治疗。(--)疗效性指标：1．痛经症状评价量表：依据《中药新药临床研究指导原则》(1993年版)制定(详见附录1)2．气滞血瘀型证侯的评价标准：依据《中药新药临床研究指导原则》(1993年版)制定。(详见附录2)16 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究3．痛经强度的测评：用MPQ疼痛测量量表进行分析评价患者痛经的严重程度。(详见附录3)。4．生存质量评价：采用WHoQOL—BREF(世界卫生组织生存质量测定量表简表)对受试者在治疗前后的生存质量进行评估(详见附录4)。(四)疗效评价标准1．临床综合疗效的评定治愈：治疗后患者的腹痛完全缓解，所有伴随症状基本消失，月经正常来潮时身体无任何不适，治疗结束后痛经未见复发，且至少维持3个月经周期，疗效指数≥90％显效：治疗后患者的腹痛虽未完全缓解，但疼痛明显减轻，无需服用止痛药，疼痛在可忍受的范围内，对工作、学习无明显影响，伴随症状有好转，疗效指数大于或等于60％，但小于90％。有效：治疗后患者的腹痛症状有所减轻，但仍有明显的疼痛感，对工作、学习会产生一定的影响，有时需要服用止痛药才可缓解，伴随症状也有所好转，疗效指数小于60％但大于或等于30％。无效：治疗后患者腹痛依旧，无明显减轻甚至更严重，伴随症状也未见明显的改善，疗效指数<30％。疗效指数的计算：尼莫地平法，即(治疗前分值一治疗后分值)／治疗前分值×100％2．单项疗效指标的评定如：MPQ测量量表、WHOQOL—BREF量表等的评定，将采用统计学方法进行分析比较，根据组间比较及组内比较是否存在差异而判定疗效如何。(五)访视点界定各个相关量表的评定应及时进行，治疗前、第1疗程结束后、第二疗程结束后、第3疗程结束后以及随访3个月中的每个月，都必须进行相关的疗效评定。生存治疗量表的评定则只在治疗前及治疗结束后进行。四、病人依从性保证(一)做好女性健康方面的宣传教育工作，增强患者对痛经及痛经所产生的危害的认识，鼓励患者积极参加治疗。(二)及时做好相关的解释工作，在患者就诊及进行治疗时增强患者对研究者的信任，增加患者对治疗效果的信心。(三)一切以方便患者为主导，在条件许可的情况下，尽量配合患者的时间进行治疗，(四)为免造成不必要的误会，研究者一律为女医师。’(五)及时进行电话随访，期间若出现病情加重或反复者，马上安排患者继续进行治疗，直至病情稳定，并如实进行记录。 广州中医药大学2014届硕士学位论文五、统计分析统计软件为SPSSl7．0，处理数据时，计量资料用均数±标准差(i±s)表示，计数资料直接用数值表示，所有数据均保留小数点后两位。统计分析时，所有计量资料若服从正态分布及方差齐者，则采用双侧t检验；若不服从正态分布或者方差不齐，则采用秩和检验；计量资料的分析比较，采用卡方检验。所有资料的统计结果都根据P值的大小进行判断，P0．05。表3治疗前两组痛经症状评分、MPQ评分及中医证候评分比较(i±s)注：经t检验，均得尸>0．05。 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究表4治疗前两组患者生存质量(WHOOOL-BREF)各领域的比较(i±s)注：组间比较，两组在各领域均得尸>0．05。表5治疗前两组问不同痛经程度人数比较(例)注：经卡方检验，得胗0．05。根据表1～表5的数据分析，治疗前，两组患者的年纪、患病时间、痛经的严重程度及各项疗效观察指标(痛经症状评估、中医气滞血瘀型证侯评估、MPQ疼痛测量评估及生存质量评定)，不存在显著差异(胗0．05)，两组患者之间具有可比性。三、治疗期间两组患者痛经症状变化的比较表6治疗期间两组患者痛经症状变化的比较(i±S)注：组间比较，#表示g0．05，在统计学上组间无明显差别。第2及第3个疗程结束后，两组组间比较均得P<0．01，存在非常显著的差异。从积分数值及图1可以看出，从第2疗程开始，治疗组的积分下降快于对照组，即从第2疗程开始，治疗组患者的痛经症状的改善程度要比对照组明显，治疗组的疗效更为显著。四、治疗期间两组患者疼痛程度变化(MPQ疼痛测量)的比较表7治疗期间两组患者患者疼痛程度变化(MPO疼痛测量)的比较(2+s)注：组间比较，并表示P<0．05；##表示P<0．01。组内比较，木、A、▲、V、V表示P<0．05：术：l：、AA、▲▲、VV、VV表示P<0．01。20 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究图2治疗期间两组患者$PO积分的变化两组患者分别进行组内的比较，经统计学检验，每1个疗程的治疗结束后，治疗组及对照组的患者通过MPQ疼痛测量后，分值都有明显的降低，且得P<0．05或KO．01，说明两组患者的疼痛程度明显下降，两种治疗方案均有明显的止痛疗效。其中，第1疗程结束后，治疗组组内比较得P<0．05，有明显差异；对照组组内比较后，结果为P<0．01，存在非常显著的差异，说明接受了1个疗程的常规针刺治疗后，对照组患者的疼痛程度的改善情况相对明显，且从图2中可看出，对照组在1个疗程结束后的斜率稍大于治疗组，即说明经过1个疗程治疗后，对照组患者的疼痛程度减缓较治疗组明显。组间比较，经r检验或秩和检验，两组患者经治疗后，MPQ积分均存在显着差异，P<0．01。结合图2可以推断，经治疗两组患者疼痛程度均有明显缓解，但在缓解程度上存在一定的差异，在第1疗程结束后，对照组缓解疼痛的效果优于治疗组，但从第2疗程开始，治疗组患者的疼痛缓解情况明显优于对照组。五、治疗期间两组患者中医证侯变化比较表8治疗期间两组患者中医证候的比较(i±S)注：组间比较，#表示P<0．05；##表示KO．01。组内比较，木、A、▲、V、V表示P<0．05；木木、AA、▲▲、VV、VV表示P<0．01。21 广州中医药大学2014届硕士学位论文图3治疗期间两组患者中医证侯变化的比较两组患者分别进行组内的比较，经统计学检验，每1个疗程的治疗结束后，治疗组及对照组的患者在中医证侯的评分上，分值都有所减少，且得P<0．05或P<0．01，说明两组患者的中医证侯有明显改善，两种治疗方案均有明显的疗效。其中，第l疗程结束后，治疗组组内比较得P<0．05，有明显差异；对照组组内比较后，结果为P<0．01，存在非常明显的差异，说明接受了1个疗程的常规针刺治疗后，对照组患者的中医证侯改善情况相对明显，但1个疗程结束后经组间比较得P=-0．48>0．05，组间无明显差异，无统计学意义。在相同的时期，治疗组及对照组患者经过比较，患者的中医证侯评估分值在每个疗程结束后，都没有显著性差异，P>0．05。即两组在改善患者中医证侯上的疗效基本接近。因此，可以推断，在改善患者气滞血瘀的证侯上，穴位浅刺及常规针刺的疗效几乎相同，且作用时间也接近一致。但根据表8的数据分析及图3的曲线走势，可以推断，在第1个疗程的治疗结束后，对照组患者的气滞血瘀型证侯积分下降比较明显，对照组的疗效比治疗组更为明显。六、治疗前后两组患者生存质量(WHOQOL．BREF量表)的比较表9治疗组患者治疗前后生存质量(WHOQOL-BREF量表)比较(i±S) 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究表10对照组患者治疗前后生存质量(WHO(R)L-BREF量表)比较(i±S)由表9及表lO可知，治疗后，两组患者的生存质量评分都有明显的升高，生存质量得到了明显的改善。两组组患者在生存质量主观感觉及健康状况主观感觉上均有明显的改善(K0．05)，在生理领域更是有非常明显的改善(P0．05，无统计学意义，即两组临床疗效无显著差别。图4两组患者I临床综合疗效的比较 广州中医药大学2014届硕士学位论文八、随访时两组间各疗效指标的比较表12随访时两组患者各疗效指标与治疗后的比较(i±s)从表12的数据分析可推知，在随访的过程中，两组患者的病情相对稳定，各项疗效观察指标(痛经症状评估、MPQ疼痛测量评估及中医证侯评估)均与结束治疗时均无明显的差异，病情无明显的反复，说明两种治疗方案均有着明显的远期疗效。九、不良反应观察在治疗过程中，对照组中有6例患者出现合谷穴皮肤瘀青，经解释患者均表示理解，后予热敷瘀青消褪。余未出现不良反应。第四节讨论一、理论依据(一)穴位浅刺治疗痛症的依据穴位浅刺法源自《灵枢·官针》中的毛刺、直刺、半刺、浮刺、扬刺等法，与现代的“浮针疗法"有相类似之处，主要是根据中医学皮部理论而来，进针不达肌层，主要适用于病邪在表或病位较浅的经络病，然而人体是一个有机的整体，皮部一经络一脏腑之间不单单是表里的问题，更不是局部或者是深浅的不同，而是一个密切联系，一荣俱荣，一损俱损的有机整体，因此，针刺皮部，不但可以通过皮部与十二经络的关系来疏通经络，调和气血，也可以通过经络的内外联系而进一步调理脏腑阴阳，使人体重归平衡状态。《灵枢》的“终始"篇明确表明：“⋯⋯浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气⋯⋯"，也就是说，穴位浅刺可以在保存正气的同时祛除外来之邪气。所以如果在浅刺的同时，配合穴位的双向调节作用，只要选穴组方得宜，便可以事半功倍，使其舒筋通络、调理气血的功效更为显著。对于针刺镇痛作用的研究，不少文献都表明，当针刺穴位局部的皮肤时，在感觉神经末梢中的粗纤维的传导作用下，针刺所产生的刺激可以直接上传到延髓，延髓感受到刺激的信号后，直接关闭其背角的痛觉传递闸门，马上阻断伤害性信息通过A8和C纤维进一步传入，从而产生镇痛作用‘3¨。正常人的皮肤厚度在0．5-4．Omm之间，因此，此针刺皮下脂肪就避免了刺到血管、神经，减轻了疼痛。因此，此针刺手法操 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究作轻快，改变了传统的常规穴位刺法，不强求针感，没有任何痛苦，在手法和针具上都比较先进，患者更易接受。(二)选穴依据无论是浅刺还是深刺，针刺穴位的目的都是通过穴位的刺激来疏通经络、调和气血，穴位浅刺及常规针刺的不同就在于针刺深浅的差别和手法运用的不同，因此，本研究的进行应该建立在相同穴位的基础上，才可以保证两种治疗方法疗效的可比较性。针刺治疗痛经的临床研究很多，在穴位的选择上也是层出不穷，但基本上以局部的任脉穴位及远端的脾经穴位为主，目的也离不开调理冲任气血、疏通脏腑经络。气海、关元都是针刺治疗痛经的常用穴，气海为“肓之原穴，道家名日丹田，为任脉气所发。“关元，小肠募，三阴任脉之会，言元气之关会也，为女子蓄血之处。’’(《采艾编》)关元穴位于下腹部前正中线上，脐中下3寸；气海位于下腹部前正中线上，脐中下1．5寸，两穴均位于丹田之处。气海是气血物质充盛的天部之气，循着任脉上传至阴交穴，可以生发阳气，固有培元固肾、益精补阳的功效。其下有腹壁浅动脉、静脉分支，腹壁下动、静脉分支；布有第十一肋间神经前皮支的内侧支。关元穴是人身元阴元阳关藏之地，可贯通足三阴经经气，具有益精调冲、固肾调气血之功。关元穴下分布着腹壁浅动脉分支、腹壁浅静脉分支、腹壁下动脉分支、腹壁下静脉分支、下腹动脉、下腹神经等。为了寻找关元穴与子宫联系的神经基础，阐释关元穴与痛经等妇科疾患的相关关系，科学家纷纷采用HRP注射然后造影跟踪的方法寻找影像学的证据。例如DalSgaadr等“81将HRP注入后进行追踪，结果图像直接显示，除了子宫卵巢内，从第11胸椎到第4腰椎这段脊神经节内，都出现了被标记的细胞。而周金山等‘491的研究结果则显示，被标记细胞指出现在第1腰椎脊神经节段到第6腰椎脊神经节段。尽管被标记细胞出现的脊神经节段不完全相同，但这至少说明痛经等相关妇科疾患的发生与胸腰段的脊神经节息息相关，而关元穴治疗的作用也与此段脊神经节息息相关。当然，也有实验研究发现，刺激关元穴还可以起到促进“垂体—性腺"功能的作用b01。归来为足阳明胃经经穴，+位于下腹部，前正中线上，脐中下4寸，旁开2寸。《会元针灸学》日：“归着，轨道；来，去而复来，男子妇人胃气归原，谷化阴精，精化阳气，气和化质，质和精血，如归去而又复来，故名归来也。”因此，归来有恢复及复原的意思，也有人认为归来穴相当于中药“当归’’，是治疗妇科疾患的良方。地机，足太阴脾经郄穴，为气血深藏聚积之处，能疏导脾经经气，通调任脉气机《甲乙经·卷十一》也记载“⋯⋯腹中痛，脏痹地机主之。"。阴经的郄穴主治本经的血症、痛症，而足太阴脾经的循行从会阴部经过子宫后继续上走到腹部，与妇科疾病密切相关，因此，地机是治疗痛经的重要穴位，既可以止痛，也可以调理气血。 广州中医药大学2014届硕士学位论文血海穴是足太阴脾经穴，由足太阴脾经脉气所发，是气血归聚之处，具有活血化瘀的功效，同时可以通经止痛、和血行血。合谷与太冲合称为“四关穴"，前者是手阳明大肠经原穴，具有很强的行气活血功效，后者为足厥阴肝经原穴，具有很好的舒肝理气作用，两穴合一，可以行气解郁、疏通经络气血，使气行血行，气血调和。二、结果分析(一)综合临床疗效分析经治疗，对照组的总有效率为88．57％，痊愈14例(40．00％)，显效9例(25．71％)，有效8例(22．86％)，无效4例(11．43％)；治疗组的总有效率为94．29％，痊愈18例(51．43％)，显效12例(34．29％)，有效3例(8．57％)，无效2例(5．71％)。两组治疗方案均有明显的临床疗效，但在总有效率及痊愈率上，治疗组明显优于对照组，即穴位浅刺及常规针刺均能有效地治疗痛经，但穴位浅刺的综合疗效更为明显。(--)近期临床疗效比较1．痛经症状的改善治疗后，两组患者的痛经症状积分均有明显的下降(P劁痛0l2345678910三、现有疼痛程度(PPI)：无痛：0轻度不适：1不适：2难受：3可怕的疼痛：4极为痛苦：535 广州中医药大学2014届硕士学位论文附录4世界卫生组织生存质量测定量表筒表(WI-10QOL--BREF)个人情况性别男口女口年龄出生年月年月取同予∥J小学口初中口高中或中专口大专口大学本科口研究生口婚姻状况未婚口已婚口同居口分居口离异口丧偶口职业工人口农民口行政工作者口服务行业口知识分子口生病情况是口否口目前的健康问题＼＼卜竺123451．(G1)您怎样评价您的生存质很差差不好也好不好量?不差2．(G4)您对自己的健康状况很不满不满既非满很满满意吗?-,A．-=匕意也非满意：6二思恩恳不满意3．(F1．4)您觉得疼痛妨碍您去根本不很少有妨碍比较极妨做自己需要做的事情吗?妨碍(一般)妨碍碍4．(F11．3)您需要依靠医疗的根本不很少需要(一比较极需帮助进行日常生活吗?需要般)需要要根本没很少有乐趣比较极有5．(F4．1)您觉得生活有乐趣吗?有乐乐趣(一般)乐趣趣6．(F24．2)您觉得自己的生活根本没很少有意义比较极有有意有意义吗?意义(一般)意义义根本不很少能(一比较7．(F5．3)您能集中注意力吗?极能能般)能8．(F16．1)日常生活中您感觉根本不很少安全(一比较极安安全吗?安全般)安全全9．(F22．1)您的生活环境对健根本不很少好(一比较极好康好吗?好般)好10．(F2．1)您有充沛的精力去根本没很少有精力多数完全精力有精(一般)有精应付日常生活吗?力 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究11．(F7．1)您认为自己的外形根本过很少过得去多数完全不去过得(一般)过得过得去吗?去根本不很少够用(一多数完全t2．(F18．1)您的钱够用吗?够用般)够用13．(F20．1)在日常生活中您需根本不很少齐备(一多数完全要的信息都齐备吗?齐备般)齐备齐各14．(F21．1)您有机会进行休闲根本没很少有机会多数完全机会有机(一般)有机活动吗?厶会20Z；不好也15．(F9．1)您行动的能力如何?很差差好很好不差16．(F3．3)您对自己的睡眠情很不满不满既非满满意很满=止=也意也非=也思况满意吗?不满意17．(F10．3)您对自己做日常生很不满不满既非满满意很满思意意也非思匕活事情的能力满意吗?不满意18．(F12．4)您对自己的工作能很不满不满既非满满意很满=匕意也非=也思：思力满意吗?不满意很不满不满既非满满意很满19．(F6．3)您对自己满意吗?=也=6三意也非意思不满意20．(F13．3)您对自己的人际关很不满不满既非满满意很满恳思意也非思巴系满意吗?不满意21．(F15．3)您对自己的性生活很不满不满既非满满意很满思意也非思]＆：满意吗?不满意22．(F14．4)您对自己从朋友那很不满不满既非满满意很满思0恩巴意也非=6￡里得到的支持满意吗?思不满意23．(F17．3)您对自己居住地的很不满不满既非满满意很满思]，‘恳意也非=芷条件满意吗?思不满意24．(F19．3)您对得到卫生保健很不满不满既非满满意很满 广州中医药大学2014届硕士学位论文服务的方便程度满意吗?二也=亡‘意也非=亡巴思不满意25．(F23．3)您对自己的交通情很不满不满既非满满意很满=亡巴=6二意也非：6二恩思况满意吗?不满意26．(F8．1)您有消极感受吗?没有消偶尔时有时经常总是(如情绪低落、绝望、焦虑、忧极感受有消无有消极感郁)受根本不很少影响(一有比有极27．家庭摩擦影响您的生活吗?影响般)较大大影影响响很差差不好也好不好28．您的食欲怎么样?不差29．如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分，您打多少分?(满分为100分)分填表注意事项：1．请你如实选择自己的答案，并在相应答案后面打√。2．如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。3．所有问题都请您按照自己的标准、愿望或者自己的感觉来回答。4．注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。感谢您的帮助!填表日期： 穴位浅刺治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究致谢转眼毕业将至，三年的漫漫中医路又将在此踏进另一个里程，此刻，我虽有不舍，但必须继续前行!三年来，易老师对我悉心栽培，从学习上、生活上及工作上，时刻给我帮助及指引，让我从一个中医的门外汉，逐渐踏进了中医药的大门，为我打开了针灸这一神奇的窗户，让我看到了充满希望的未来，同时也发现了自己的渺小与不足，从而更加坚定了我从医的决心，强化了我对中医的热爱，激发了我对学习的热忱!让我获益匪浅!又何止一个学位那么简单!在这三年求学期间，我还要衷心地感谢我的母校，我的学长学姐，我的家人及我亲爱的朋友!因为母校给了我学习的机会，让我与中医结缘；因为学长学姐给了我最真挚的帮助，让我在学习中可以轻松度过每一个难关，顺利解决每一个疑问；而我的家人和我最亲爱的朋友，则给了我无限的支持和鼓励，让我可以全心全意的投入到学习中，毫无牵挂地做我喜欢做的事情!感谢您们!也祝愿您们身体健康139