2型糖尿病伴情绪障碍的中医证候学临床研究

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学校代码：10063专业代码：105118二〇一三届硕士研究生毕业暨学位论文2型糖尿病伴情绪障碍的中医证候学临床研究ClinicalresearchonTCMSyndromeofType2DiabetesMellituswithEmotionalDisorders专业：中医内科学学位类型：专业学位研究生：韩静指导教师：梅妍副主任医师天津中医药大学二〇一三年五月 致谢三年的研究生生活即将结束，这段紧张而充实的岁月，在我的人生道路上有着重要的意义。值此临近毕业及论文完成之际，我衷心感谢伟大的社会主义祖国，祖国的繁荣、昌盛和“科教兴国”的基本国策给予我们攻读高级学位的机会；感谢天津市和天津中医药大学为我们建立了学习实践和科学研究的平台，提供了丰富的教学资源。本研究是在导师梅妍博士的悉心指导和严格要求下完成的，衷心感谢导师对我的敦敦教诲、辛勤培养和各方面无微不至的关怀，使我能够顺利完成学业。导师渊博的学术知识、严谨的治学态度、精湛的医术和崇高的敬业精神，值得我学习一生。在此，谨向恩师致以最衷心的感谢和最诚挚的敬意！本研究来源于“天津市卫生局中医、中西医结合科研课题——2型糖尿病心理因素相关的中医证候学临床研究（课题编号：2005043）”。本课题从选题，到资料收集、统计分析、论文修改，导师都给予了无私的指导和帮助，在此再次向导师致以深深的敬意和感谢。同时在课题临床资料收集期间，得到了天津市中医药研究院附属医院心身科、天津医科大学代谢病医院内分泌科、中国人民解放军第二七二医院糖尿病科的老师们的鼎力支持和认真指导，衷心感谢各位老师的培养和关爱！真诚地感谢本研究小组和整体项目组所有的研究设计人员、评阅优化人员、实施人员、调査人员、数据管理人员、分析人员、质量控制人员的努力和忘我的工作！同时感谢李慧吉、武成等老师在这之前所做的临床及基础研究工作，正是这些老师的科研成果给本次研究打下了坚实的基础。感谢远在家乡的父母给予我支持和帮助的306舍友们！最后，再一次向帮助我完成论文及参加论文答辩的各位专家、老师和同学表示衷心的感谢！ 天津中医药大学硕士学位论文目录中文摘要……………………………………………………………………………………1ABSTRACT……………………………………………………………………………………3英文缩略词表………………………………………………………………………………5综述一：2型糖尿病伴情绪障碍的中医药研究概况………………………6综述参考文献…………………………………………………………………………11综述二：2型糖尿病患者社会心理特征及其治疗概述………………………13综述参考文献…………………………………………………………………………17前言…………………………………………………………………………………………19临床研究设计………………………………………………………………………………211资料与方法……………………………………………………………………………211.1一般资料……………………………………………………………………………211.2诊断标准……………………………………………………………………………211.3研究方法……………………………………………………………………………222结果…………………………………………………………………………232.12型糖尿病患者一般资料分布情况…………………………………………………232.2情绪障碍分布………………………………………………………………………232.3中医证候调查………………………………………………………………………242.4情绪障碍与中医证型………………………………………………………………303讨论……………………………………………………………………………………31结论………………………………………………………………………………………35展望与不足…………………………………………………………………………………36参考文献……………………………………………………………………………………37附录…………………………………………………………………………………………40攻读学位期间发表论文情况………………………………………………………………47 天津中医药大学硕士学位论文中文摘要目的：依据中医学情志致病理论，遵循多学科（中医学、西医学、医学心理学、心身医学）综合交叉研究的方法，将糖尿病放在心身疾病的范畴去对待，依据心身疾病基本病机的工作假说——多脏腑气机紊乱和由此产生的瘀血、痰湿、寒结、热结、寒热互结等合而为病，研究2型糖尿病伴情绪障碍的中医证侯学特征，为糖尿病综合防治提供临床依据。方法：病例来源于2008年9月～2011年3月就诊于天津市中医药研究院附属医院心身科、天津医科大学代谢病医院内分泌科、中国人民解放军第二七二医院糖尿病科伴有情绪障碍的236例2型糖尿病患者。采用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表对患者进行调查，得到其情绪障碍发生情况；采用聚类分析的统计方法对伴有情绪障碍的2型糖尿病患者的中医证候进行分型判定，探讨其中医证候学特征；对计数资料进行卡方检验的统计，确定P﹤0.05为有统计学差异。结果：1、情绪障碍调查结果：236例2型糖尿病患者出现了焦虑、抑郁、焦虑抑郁共病3种状态。2、中医证候调查结果:236例伴有情绪障碍的2型糖尿病患者中医证型可分为肺气上逆证(29.66%)、肝气郁结证(25.00%)、气滞血瘀证(23.31%)、痰热内扰证(21.19%)、肝郁脾虚证(20.76%)、心火上炎证(12.29%)、心脾两虚证(8.47%)、心肾不交证(6.36%)8类。中医证候多有兼夹，即一个患者可同时出现多个脏腑气机失调；肺气上逆证出现频次居于首位，不同于心身疾病多数以肝立论的观点。从病性来看，实证出现频次最高，占总出现频次的75.79%，其次为虚实夹杂证，占14.12%，虚证最少，占10.09%。3、情绪障碍与中医证候从情绪障碍的不同状态(焦虑、抑郁、共病)来看，实证、虚证、虚实夹杂证的出现频次虽各有不同，但3种状态中实证的出现频次始终居于首位。结论：1、再次证实了2型糖尿病是心身疾病。1 天津中医药大学硕士学位论文2、伴情绪障碍的2型糖尿病中医证候学特征涉及多脏腑，病性特征为实证最多。3、伴随情绪障碍的2型糖尿病的具体证型以肺气上逆证居首位，与心身疾病多数以肝立论观点有别。4、再次证实了工作假说——心身疾病的基本证候特征是以多脏腑气机紊乱（气滞、气逆为主）和由此产生的瘀血、痰湿等合而为病。关键词：2型糖尿病；情绪障碍；中医证候；临床研究2 天津中医药大学硕士学位论文ABSTRACTObjective:AccordingtotheemotiondiseasetheoryoftraditionalChinesemedicine,followingthemultidisciplinary(traditionalChinesemedicine,medicine,medicalpsychology,psychosomaticmedicine)crossoverresearchingmethod,treatingdiabetestopsychosomaticdisease,onthebasisoftheworkinghypothesisofthebasicpathogenicofpsychosomaticdiseases(thedisturbanceofqiactivityofmulti-visceraandbloodstasis,phlegm-dampness,coldconstipation,heatretention,Chillsandfevermutual),investigatethecharacteristicsofTCMsyndromesofType2DiabetesMellitus(T2DM)withemotionaldisorderinordertoprovidereferenceevidenceforclinicpractice.Method:Analysisof236causesofT2DMwithemotionaldisorderwhichcomefromTianjinAcademyofTraditionalChineseMedicineAffiliatedHospital,TianjinMedicalUniversityMetabolicDiseasesHospital,theChinesePeople'sLiberationArmyErQiErHospital.TheHamiltonanxietyscaleandHamiltondepressionratingscaleareexaminedinpatientsinordertogettheprevalenceofemotionaldisorder;thewayofclusteranalysiscouldhelpTCMsyndromedifferentiationofT2DMwithemotionaldisorderpatientsanddiscussesthecharacteristicsofTCMsyndrome;tocountdatachi-squaretest,P<0.05wasconsideredasstatisticalsignificance.Results:1.Theresultsofthesurveyemotionaldisorders:Therearethreestate(anxiety,depression,anxietydepressioncomorbidity)in236casesofT2DMpatients.2.TheresultofTCMsyndrome:Thereareeighttypeofsyndrome:Lunggasoninversecard(29.66%)、syndromeofLiver-qistagnation(25.00%)、TypeofQiStagnationandBloodStasis(23.31%)、phlegm-firesyndrome(21.19%)、liverdepressionandSpleendeficiency(20.76%)、oninflammationcardindicates(12.29%)、deficiencyofHeartandSpleenSyndrome(8.47%)、heartrenaldon'tpaycard(6.36%).Ithasapatientmayalsoappearmanyvisceraqidisorder;Thefrequencyofoccurrenceoflunggasoninversecardisthehighest,it3 天津中医药大学硕士学位论文isdifferentfromtheviewfwhichliveristhemostimportantone.Theempiricalis75.79%,groupinsufficiencyandexcesssyndromeis14.12%,anddeficiencysyndromeis10.09%.3.EmotionaldisorderandTCMsyndrome:Althoughthefrequencyofoccurrenceofempirical,groupinsufficiencyandexcesssyndromeanddeficiencysyndromehasdifferentinthedifferentmotionappearance,thefrequencyofoccurrenceofempiricalisstillthehighest.Conclusion:1.T2DMispsychosomaticdisease.2.T2DMwithemotionaldisordercanbedividedintoLunggasoninversecard、syndromeofLiver-qistagnation、TypeofQiStagnationandBloodStasis、phlegm-firesyndrome、liverdepressionandSpleendeficiency、oninflammationcardindicates、deficiencyofHeartandSpleenSyndromeandheartrenaldon'tpaycard.TheTCMsyndromerelatestomanyvisceraqidisorder.Themoreempiricalsyndrome,andlessgroupinsufficiencyandexcesssyndromeanddeficiencysyndromeinT2DMwithemotionaldisorder.3.Thefrequencyofoccurrenceoflunggasoninversecardisthehighest;itisdifferentfromtheviewwhichliveristhemostimportantoneinpsychosomaticdisease.4.Verifytheworkinghypothesis—Disturbanceofqiactivityofmulti-visceraswhichbasedmainlyonqistagnationandreverseqiandbloodstasisandphlegm-dampnessisthebasicsyndromecharacteristicsofpsychosomaticdiseases.KEYWORDS:T2DM;EmotionalDisorder;TCMsyndrome;ClinicalResearch4 天津中医药大学硕士学位论文英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称DMDiabetesmellitus糖尿病FBGFastingplasmaglucose空腹血浆葡萄糖HAMAHamiltonanxietyscale汉密尔顿焦虑量表HAMDHamiltondepressivescale汉密尔顿抑郁量表OGTTOralglucosetolerancetest口服糖耐量试验T2DMType2diabetesmellitus2型糖尿病5 天津中医药大学硕士学位论文综述一2型糖尿病伴情绪障碍的中医药研究概况随着社会经济的快速发展、人们生活节奏的明显增快以及生活水平的不断提高，糖尿病已成为全球重大公共卫生问题。据WHO统计，1995年至2025年，全球糖尿病患[1]者将由1.35亿人增长到3亿人，糖尿病患病率预计增长37%。随着“生物医学模式”[2]向“生物-心理-社会医学模式”的转变，糖尿病已经被确认为是一种典型的心身疾病。国内外研究发现，绝大部分2型糖尿病患者在疾病发展过中均出现了不同程度的焦虑或[3]抑郁情绪。糖尿病患者伴发焦虑、抑郁情绪障碍后，血糖控制不理想，生活质量明显下降，给家庭及社会带来了沉重的经济负担。随着糖尿病伴情绪障碍发病率的增加以及社会对情绪障碍的重视，本病的发病机理、中医整体辨治日益受到关注。现将中医药治疗糖尿病伴情绪障碍的研究进展综述如下。1中医对情绪障碍的认识中医学中并无情绪障碍病名，但是关于情绪障碍的病因、症状及治疗等方面的内容记载十分丰富，中医学中主要将其归属于情志疾病范畴。《内经》中《素问·举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行”。《伤寒杂病论》中提到女性多发生“脏躁”、“梅核气”等症；“百合病”则与现代抑郁症有相似之处。《诸病源候论·气病诸候·结气候》曰：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”，认为悲、忧、思、虑会导致气机郁结。《景岳全书》曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”汉代医家张景岳认为，多种病因导致脏腑功能失调，人体气血津液瘀滞不通，遂发生五气之郁，且[4]将情志之郁概括为:“一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”三郁。《临证指南·郁》提出了“郁证全在病者能移情易性”的精神治疗，均基于其所载病例属情志之郁。依据临床症状，焦虑障碍与七情中的“惊”、“恐”有较高的相关性，可能与“郁证”、“百合病”、“脏躁”、“心悸”、“怔忡”、“不寐”、“惊”、“恐”等病症有关，《内经》中描述，“惊则气乱”，“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多种病证如百合病、妇人脏躁、奔豚气、小柴胡汤证、半夏厚朴汤证、生姜半夏汤证等均与焦虑障碍有许多相似之处。6 天津中医药大学硕士学位论文古代医家对于情绪障碍相关的如失眠、癫证等病证，也多有论述。《清代名医医案精华·不寐》曰：“忧思抑郁，最损心脾……心为君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以内陷，神因精伤而无依，依故神扰意乱，竟夕不寐”，说明忧思、抑郁等情志损伤心、脾生理功能，故心神不安，导致不寐。中医学对情绪障碍的认识散见于“郁证”、“百合病”、“脏躁”、“怔忡”、“不寐”、“癫证”等疾病中，历代医家从不同角度论述了其对病因病机的见解。22型糖尿病伴情绪障碍的病因病机2.1糖尿病是以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病，属于祖国医学“消渴病”范畴。消渴病的病因比较复杂，中医学认为情志失调是消渴病发生的主要致病因素之一。七情过激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，均导致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。《灵枢·五变》篇中曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”金·刘河间《三消论》曰:“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也”。清《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”以上均说明了消渴病情志失调，七情过激，郁久化热伤津的病理过程。2.2现代医家对糖尿病伴情绪障碍的病因病机论述如下：[5]周氏认为气机失调可影响人体正常新陈代谢。气机升降出入失于调畅，气机郁结，郁久化火，灼伤阴津，发为消渴。糖尿病迁延不愈，患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，气郁日甚，血行不利，气滞血瘀，变证丛生。同时，血气瘀阻，郁久化热，灼伤津液，更加耗伤阴津。因此，情志失调是糖尿病伴情绪障碍的重要病机。[6]曲氏认为糖尿病伴情绪障碍多属本虚标实之证。糖尿病患者自身为阴虚之体，忧思郁结，暗耗阴血，导致心脾两虚，心神失养或阴不制阳，虚火上炎，导致神明受扰，遂发为抑郁、焦虑之症。[7]金氏认为糖尿病患者出现焦虑、抑郁等情绪障碍的原因很多，多以情志失调为主。思虑日久，导致肝失调达、脾失运化，水谷精微输布不畅；水湿内停，痰浊内蕴、阻滞血脉，痰瘀交阻，从而使病情更加错综复杂。[8][9]张氏、孙氏认为由于糖尿病迁延不愈，脏腑组织功能失调，气机失调，脾失健运，而致焦虑、抑郁、失眠等，多属肝郁脾虚。[10]王氏认为糖尿病合并抑郁症的主要病机为情志不舒、气机郁滞、脾失健运、气血7 天津中医药大学硕士学位论文亏虚、肝肾阴虚，病变主要涉及心、肝、脾、肾等脏，属多脏腑病变。病变过程多为虚实夹杂，辨证时应明确病因病机，分清主次，准确治疗。[11]李氏等认为糖尿病伴抑郁障碍属于中医情志疾病范畴，与郁证、百合病、梅核气等密切相关。消渴病病程日久，脏腑功能失调，气机不畅，日久脾失健运，心神失养；水湿内停，聚湿生痰，痰瘀互结，多见焦虑抑郁、烦躁多疑、恐惧不安等症。[12]徐氏等认为糖尿病伴抑郁障碍属于中医“郁证”、“脏躁”范畴。糖尿病患者属阴虚体质，平素肝肾阴虚，加之长期七情过激，日久心失所养或心神失守，从而多见多种负性情绪表现。3治疗3.1辨证论治[13]程氏认为，糖尿病伴抑郁障碍属于“郁证”范畴，疾病初期主要为实证，久则变为虚证，具体可分为以下几型：肝气郁滞：情绪低落，悲观抑郁，胸胁胀痛或窜痛，胸闷嗳气，腹胀纳呆，大便失调，舌苔白腻，脉弦。治以疏肝解郁，方选柴胡疏肝散。痰气交阻：情绪抑郁，头晕，目眩，表情呆滞，咽中异物感，咳之不出，咽之不下，嗜睡，倦怠乏力，舌苔白腻，脉弦滑。治以行气解郁、化痰散结，方选半夏厚朴汤。气滞血瘀：情绪低落，抑郁，头痛如刺，面色晦黯，胁肋刺痛，健忘，舌质紫暗有瘀斑，脉弦或涩。治以行气解郁，活血化瘀，方选血府逐瘀汤。心脾两虚：面色萎黄，忧思多虑，心悸，胸闷痞满，腹胀便溏，失眠健忘，倦怠乏力，月经量少、色淡，舌淡，脉细或弱。治以益气健脾、补心安神，方选归脾汤。肝阴亏虚：烦躁易怒，头晕头痛，两目干涩，视物不清，耳鸣，肢体麻木，舌质干或燥，少苔，脉弦细。治以滋养阴精，镇心安神，方选滋水清肝饮。忧郁伤神：情绪不稳，喜怒无常，烦躁易惊，善悲易哭，多疑，舌淡，脉弦。治以甘润缓急、养心安神，方选甘麦大枣汤。心肺阴虚：神志不清，感觉失调，语言模糊，行为不当，血糖控制不良。治以养阴清热润燥，方选百合地黄汤加减。[14]朱氏认为糖尿病伴抑郁症的病机可概括为“虚”、“气”、“痰”、“瘀”，病性为虚实夹杂证。用药时应辨清“标”、“本”，滋阴固本为主，佐以行气化痰。且应注意平正通达，宜养宜和。具体可分为以下几型：8 天津中医药大学硕士学位论文肝气郁结型：精神不振，情绪抑郁，悲观低落，喜静恶动，少言寡语，胸胁或少腹胀痛，食欲减退，大便失调，妇女月经不调，舌苔薄白或薄腻，脉弦。治以疏肝解郁、理气和中，方选柴胡疏肝散。心肺阴虚型：精神恍惚，感觉失调，主诉重复、繁多，血糖波动，口苦，小便赤，脉微数。治以养阴清热润燥，方选百合地黄汤。痰气交阻型：精神抑郁，表情呆滞，头晕目眩，胸胁胀闷，嗜睡，乏力，身体酸痛，咽中如有物梗塞，舌苔白腻，脉弦滑。治以行气解郁、化痰散结，方选半夏厚朴汤。气滞血瘀型：面色晦暗无光泽，精神抑郁，头痛如刺，胸胁胀满刺痛，健忘，烦闷欲死，舌质紫暗，脉涩弦细。治以行气解郁，活血化瘀，方选血府逐瘀汤。心阴亏虚型：情绪低落，反应迟钝，头晕，心悸，失眠，健忘，手心出汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。治以滋阴养血、养心安神，方选天王补心丹。心脾两虚型：面色萎黄，精神恍惚，多愁善感，心悸，失眠，健忘，脘腹胀满，大便溏，周身无力，女性月经量少、色淡，舌质淡嫩，脉细弱。治以益气健脾、养心安神，方选归脾汤。肝肾阴虚型：急躁易怒，情绪反复，头痛耳鸣，视物昏花，胁肋胀痛，腰膝酸软，盗汗，失眠多梦，健忘，舌红少津，脉弦细数。治以滋补肝肾、疏肝理气，方选一贯煎。3.2专方及中成药治疗[15]王氏应用安神解郁方治疗2型糖尿病合并抑郁障碍取得了确切的临床疗效。该方改善了中医临床症状，有效地控制了血糖及HbA1c，降低了HAMD评分，且临床未见副作用。方中以柴胡、郁金疏肝理气，调畅气机，白芍养肝柔肝，酸枣仁、茯苓、刺五加皮、淮小麦宁心安神，黄连清心除烦，远志、合欢皮安神益智，共奏安神解郁之功。[16]王氏等采用中西医结合疗法，在应用西药降糖的基础上，结合六味地黄丸以减轻糖尿[17]病患者临床症状。结果显示，治疗后状态—特质焦虑量表评分明显改善。徐氏等运用疏肝解郁、调气运脾除湿法自拟调气运脾汤治疗糖尿病伴发抑郁症，其总体疗效优于对[18]照组，且无明显不良反应。吴氏应用知柏地黄丸治疗糖尿病阴虚火旺型郁证；应用归[19]脾丸或人参归脾丸治疗糖尿病心脾两虚型郁证。于氏应用逍遥丸治疗糖尿病合并抑郁障碍80例，临床疗效确切。3.3针灸治疗[20]王氏对初次使用胰岛素治疗的糖尿病伴抑郁焦虑症状患者联合应用针灸治疗和9 天津中医药大学硕士学位论文心理治疗，在降糖的同时不仅降低了胰岛素用量,还在一定程度上缓解了抑郁焦虑症状，[21]且低血糖发生事件明显减少。申氏等在常规药物治疗的基础上对伴情绪障碍的2型糖尿病患者施以调神针法治疗，治疗后针刺组、对照组情绪障碍均得到改善，且针刺组疗效优于对照组，血糖控制更佳。4展望中医药治疗2型糖尿病伴发抑郁、焦虑情绪障碍起步较晚，虽然近年有专门关于2型糖尿病伴发情绪障碍的中医辨证论治及专访治疗报道，但是临床研究仍较少，且多见于从肝论治糖尿病的临床研究中。另外目前全国缺乏统一关于2型糖尿病伴发情绪障碍的证候分型及疗效评定标准，今后应通过多中心、大样本的临床证侯学研究，规范2型糖尿病伴发情绪障碍的中医辨证分型，制订统一的疗效评价标准，挖掘整理中医药治疗2型糖尿病伴发情绪障碍的方法及药物，为解除患者的痛苦做出更多贡献。10 天津中医药大学硕士学位论文综述参考文献[1]WHO,theWorldHealthReport.1998.91.[2]钟萍.糖尿病的心身医学研究意义与概况[J].广西医科大学学报,2002,(S2):211.[3]李秀萍,方建群.2型糖尿病患者心理防御机制及其适应功能的临床研究[J].中国行为医学科学.2004,13(2):179.[4]陆如春.五郁病机证治初探[J].陕西中医,1996,6(02):78-80.[5]周铭.糖尿病与情志失调[J].时珍国医国药,2008,(4):1002-1003.[6]曲丽卿.辨证论治糖尿病心理障碍[J].山东中医杂志,1999,18(11):496-497.[7]马丽,姚瑞红,金洪元.金洪元从七情变化论述消渴病[J].中华中医药杂志,2010,(5)：707-709.[8]张萌.丹桅逍遥散加味治疗糖尿病伴抑郁症临床观察[J].辽宁中医药大学学,2008,10(2):108-109.[9]孙智霞.中西医结合治疗糖尿病伴抑郁症60例[J].光明中医,2009,24(10):1951-1952.[10]王森.糖尿病合并抑郁证病因病机[J].实用中医内科杂志,2012,26(5):71-72.[11]李红,徐蓉娟,陈建杨,等.疏肝健脾养心安神法治疗糖尿病抑郁障碍临床研究[J].上海中医药杂志,2009,43(4):17-19.[12]徐秀峰,郭俊杰.活血调理胶囊治疗糖尿病性抑郁症[J].光明中医,2009,2(7):1292-293.[13]程成.糖尿病抑郁症的中医药治疗[J].吉林中医药,2012,(10):755-756.[14]朱伟,王学美.糖尿病伴发抑郁症的中医辨治规律探讨[J].中华中医药杂志,2006，21(12):755-757.[15]王海明,秦董怀.安神解郁方治疗2型糖尿病合并抑郁症临床观察[J].新中医,2012,(10):72-73.[16]王智玉,王勤.糖尿病伴发焦虑的相关因素和中西医结合治疗[J].中国临床心理学杂志,2003,2:136-137.[17]徐玉成,郭晓洁.调气运脾汤治疗糖尿病伴发抑郁症临床观察[J].中国中医药信息杂志,2011,18(12):70-71.[18]吴群励.糖尿病抑郁症与消渴兼证“郁证”及其中医治疗[J].中国临床医生,2006,34(5):13-15.11 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天津中医药大学硕士学位论文综述二2型糖尿病患者社会心理特征及其治疗概述糖尿病是由于胰岛素生物作用障碍导致的一组以长期慢性高血糖为主要特征的代谢综合征。临床特征为多尿、多饮、多食及消瘦，同时伴有脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢障碍，且可以并发眼、肾、神经、心脑血管等多脏器和组织的慢性损害，引起其功能障碍及衰竭。随着社会经济的快速发展，生活节奏不断加快，糖尿病患者的数量迅[1]速增加，我国目前已有糖尿病患者4000万，并且绝大多数为2型糖尿病患者。糖尿[2]病是一种慢性、终身性心身疾病，糖尿病的发生、发展与社会心理因素有着密切关系[3~4]。因此，调整糖尿病患者情绪提高生活质量对改善糖尿病病情非常重要。现将2型糖尿病患者社会心理特征及其治疗综述如下。[5~6]12型糖尿病患者的主要心理特征为：1.1怀疑、否认心理：由于糖尿病早期无症状或症状较轻，患者很容易错误地认为糖尿病就是指血糖升高，身体则没有受到疾病的损害，或未感到任何不适，因此对疾病满不在乎，甚至有的患者认为医生误诊，不认同治疗和改变饮食习惯，以至于错过最佳治疗时期导致病情发展迅速。1.2紧张、恐惧心理：大多数患者了解到糖尿病目前尚无根治之法，需终身服药后，精神过度紧张，正常的日常生活发生了变化，且对治疗过度担心，故而产生紧张、恐惧心理，当听到糖尿病的种种并发症可能会导致截肢、失明、甚至发展为尿毒症时，更加恐惧。.1.3焦虑、烦躁心理：一些糖尿病患者缺乏对糖尿病的正确认识，甚至将其理解为不治之症，机体稍有不适便过分担心，且盲目相信虚假广告，对在短时间内治愈糖尿病抱有过高期望，当达不到期望值时，便出现焦虑不安、烦躁易怒、失眠等临床表现。1.4悲观、抑郁心理：有些糖尿病患者随着病程的进展、并发症的发生，加之必须长期控制饮食，感到被剥夺了生活的权利和自由。此外，疾病的治疗消耗了大量金钱，家属也因沉重的经济负担产生了埋怨、不满意情绪，从而使患者产生愧疚，甚至自责自罪、悲观、抑郁的心理。1.5轻视、麻痹心理：中老年人已成为糖尿病主要发病群体，40岁左右的中年患者作为家庭的支柱，事业往往正处于高峰期，没有时间顾及自己的健康问题，并且糖尿病早13 天津中医药大学硕士学位论文期患者往往症状较轻或无症状，故患者容易产生麻痹大意的思想，认为血糖高一点也没有什么问题，从而忽略了疾病，错过最佳治疗时期，导致疾病迅速发展。[7]2型糖尿病患者存在明显的心理问题，心理状况较差，其人格异常和自尊降低也[8][9][10]较正常人明显。吴氏、桂氏认为2型糖尿病患者具有大量的社会心理问题，长期患病所导致的认知、情绪变化均会使糖尿病患者情绪不稳定，反复无常，多疑，且过分关注自己的身体，出现多种躯体不适症状等类神经质表现。[11~12]王氏等等研究表明，2型糖尿病患者情绪不稳定，神经质明显，掩饰性较高，[13]具有自卑感、低自尊、情感需求更多等病态人格特征。靳氏等认为，2型糖尿病患者，容易出现焦虑、抑郁和其它较强烈的情绪反应，个性内向，自卑，掩饰度高，心胸狭窄，过分关注自己、易怒，遇事很难平静，躯体不适。刘氏等认为，2型糖尿病患者伴有较明显的社会心理问题，表现为孤独、自卑、抑郁、认知功能受损、自杀率增加；生活质量下降；性心理过程异常。2型糖尿病的并发症很多，但与社会心理问题有关的研究主要集中在视力缺损和性功能障碍。糖尿病患者在诊断患有增生性糖尿病视网膜病（DMR）后的2年内，有明显的消极心理，如愤怒、敌意、焦虑、抑郁。即使损害的视力恢复到正常水平，这些问题仍然存在，可见这些心理问题的出现往往与视力损害的严重程度并无关联。另外，视力波动和视力的部分损害[13~14]对心理的作用与全盲对心理的作用相类似。糖尿病患者出现性功能障碍与抑郁及其他心理障碍密切相关，心理障碍可加重与性功能障碍有关的器质性病变，反之，这些与性功能障碍有关的器质病变又可进一步加重心理障碍。据统计，发生性功能障碍的2[15]型糖尿病患者中有50%的患者会因应激、恐惧、抑郁、焦虑而致情绪症状加重。2心理干预治疗2型糖尿病患者具有较高的情绪障碍发生率，提高对2型糖尿病患者心理卫生的关注，了解其个性特征以及心理活动规律，根据心理活动规律的特点，针对性地采用最佳心理干预措施，能够有效阻止应激反应的发生，降低情绪障碍的严重程度，从而有效控制血糖，缓解病情，改善2型糖尿病预后。[16]周氏等研究表明，2型糖尿病患者的个性特征和应付方式在其情绪障碍的发生中[17]起到重要作用。应付方式是指个体在应激时所做出的认知行为，包括积极、消极两种应付方式。因此，对2型糖尿病伴有情绪障碍的患者应及时开展心理干预，改变其消极态度和不良适应行为，帮助他们学习、掌握积极应付技能，从而使情绪障碍得到改善，14 天津中医药大学硕士学位论文促进躯体疾病的康复。[18]罗氏对2型糖尿病患者与正常人群进行艾森克个性问卷调查，结果发现2型糖尿病患者的个性心理特征多为内倾、倾向内向—情绪不稳、倾向不稳定型。2型糖尿病的治疗应采用集药物、运动、饮食、心理、教育于一体的综合治疗，旨在纠正糖代谢紊乱，消除情绪障碍带来的不良影响。综合治疗可以根据患者的病情变化及时调整治疗方案，因此需要患者的密切配合。此外，综合治疗还能稳定患者情绪、健全个性，带动、发挥患者的主观能动性，提高患者对生活事件的应对能力，提高心身健康水平。[19]周氏等对175例糖尿病患者进行人格特征、心理应对方式和授权水平调查，结果表明，2型糖尿病患者的人格特征为个性外倾，掩饰性高；应对方式积极；外向性格、掩饰性高、积极应对与授权水平呈正相关。治疗上应重点关注内向型患者，对采取消极应对方式的糖尿病患者进行心理干预。[20]徐氏对178例糖尿病患者进行了以心理特征为基础的有针对性的心理干预治疗，发现心理结合药物干预的观察组的临床疗效优于单纯药物治疗的对照组，且情绪障碍的严重程度亦有所下降。[21]邓氏等研究表明，负性生活事件多发、心理健康状况较差、缺乏家庭温暖和社会交往、个性偏差和情绪不稳定均是糖尿病发生、发展的高危因素，焦虑、抑郁等负性情绪甚至会使糖尿病病情加重。因此，在药物治疗和饮食控制的基础上，针对性地对糖尿病患者实施健康教育和心理干预，以改善其个性特征、消除其疑思忧虑，减轻其心理负担，从而提高患者的心理健康和生活质量。[22]李氏等对82例2型糖尿病患者进行研究，发现糖尿病合并抑郁组的神经质维度高于糖尿病非抑郁组，性格内向情绪不稳定者更易发生抑郁障碍，相应的人格特征和社会支持中的客观支持是2型糖尿病患者发生抑郁障碍的重要因素。因此，在2型糖尿病的治疗过程中应配合综合干预，即除了应用降糖药物或胰岛素控制血糖外，还应加强对患者的心理治疗，应用心理干预措施改善2型糖尿病患者的心理状态，提高治疗效果。3结语2型糖尿病是一种慢性终身性心身疾病，其治疗是一个长期的过程。近些年的研究表明，2型糖尿病患者伴发情绪障碍的比例较高，与正常人群之间存在极其显著的差异[23~25]。社会心理因素在2型糖尿病的发生、发展及转归中有重要影响。大量国内外临[26]床研究表明：行为模式、情绪、应激等社会心理因素与2型糖尿病密切相关，直接影15 天津中医药大学硕士学位论文响到糖尿病的治疗与预后。此外，糖尿病后期可能会发生后果严重的并发症，导致失明、脑梗死、截肢等，使患者更容易发生情绪障碍，而且情绪障碍与糖尿病严重程度存在相关性，可见，针对糖尿病患者的宣传教育和心理干预显得尤为重要。因此，在2型糖尿病的治疗上应重视患者的心理特征，除了要长期控制饮食、运动调节、监测血糖、口服降糖药或者注射胰岛素，还需针对其心理特征，采取相应的心理干预措施。16 天津中医药大学硕士学位论文综述参考文献[1]向红丁,中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组.全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析[J].中国糖尿病杂志,2003,11(4):232-2377.[2]安洲,金岳龙,姚应水.心理行为因素与2型糖尿病[J].中华疾病控制杂志,2008,(4)：387-390.[3]蔡太生,龚耀先,高北陵,等.个性、社会支持、应对方式及生活事件在糖尿病发生中的作用[J].中国心理卫生杂志,2003,17(9):638-640.[4]WHOTechnicalReportSeriesNo.844.Preventionofdiabetesmellituss.ReportofaWHOstudyGroup[R].Geneva:WorldHealthOrganization,1994.[5]吴晓艳.糖尿病患者的心理特征及护理[J].吉林医学,2012,(10):2233.[6]王文英.糖尿病患者的心理特征及治疗浅析[J].陕西中医,2007,28(10):1448-1449.[7]赵真.2型糖尿病患者常见心理障碍患病情况的调查[J].临床和实验医学杂志,2006,5(5):512-514.[8]肖春兰.心理因素对精神病患者糖代谢影响研究[J].上海精神医学,2002,14(4):201.[9]吴毅,吴军发.2型糖尿病患者的康复治疗与评价[J].中国临床康复,2002,6(15):2202-2203.[10]桂冰,王苏平.2型糖尿病患者的心理社会因素特征[J].中国临床康复,2003,(19):2732-2733.[11]王同举,龙瑞芳,李兴玉,等.2型糖尿病患者心理社会因素和心理健康状况的对照研究[J].中国行为医学科学,2002,11:386-387.[12]AndoM.AndoS.TakeuchiT.PreliminarystudyofpsychologicalfactorsaffectingclinicattendanceandglycemiccontrolofJapanesepatientsWithtype2diabetesmellitus,PsychologicalReports,2005,96:129-132.[13]靳彦琴,兰光华.2型糖尿病患者个性及应对方式的临床研究[J].中国行为医学科学,2006,(4):318-319.[14]WulsinCR，JacobsonAM，RandLl，etal，Psychosocialaspectsofdiabeticretinopathy[J].DiabetesCare，1987：10:367.17 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天津中医药大学硕士学位论文前言随着社会经济的快速发展、人们生活节奏的明显增快以及生活水平的不断提高，糖尿病已成为全球重大公共卫生问题。据WHO统计，1995年至2025年，全球糖尿病患[1]者将由1.35亿人增长到3亿人，糖尿病患病率预计增长37%。国内外研究发现，绝大[2]部分2型糖尿病患者在疾病发展过中均出现了不同程度的焦虑反应或抑郁情绪。随着糖尿病伴情绪障碍发病率的增加以及社会对糖尿病伴发情绪障碍的重视，本病的证候特征以及整体辨治规律日益受到关注。[3]新医学模式下，糖尿病已经被确认为是一种典型的心身疾病。已有医家从心身相关角度研究2型糖尿病，认为糖尿病的发病与肝密切相关，肝主疏泄，疏泄太过，则气火升发，肝气郁遏易从火化，进而侮土、刑金、冲心，消烁五脏之阴津，此为形成糖尿[4]病的主要病因。对于伴有情绪障碍的糖尿病患者，多数医家认为应以肝为纲、疏肝[5~6]解郁从肝论治。本课题组长期致力于心身疾病的研究，认为病邪侵犯人体，正气奋起抗邪，正邪相争，破坏了人体阴阳的相对平衡，必然会引起人体生命活动的基本物质——精气血津液的病变，从而机体产生多种多样的病理变化。因此，尽管疾病的种类繁多，临床表现错综复杂，各种疾病、各个证候、各个症状均有各自的病机，但从总体来看，都离不开邪正盛衰、阴阳失调、精气血津液失常。此外，人体是一个统一的整体，个体之间具有明显差异，心身疾病涉及的躯体疾病范围亦非常广泛。因此，从具体病机（脏腑辨证、经络辨证、三焦辨证、卫气营血辨证）角度研究心身疾病的病机是很难达到标准性要求的。本课题组改换思维角度，从基本病机（邪正盛衰、阴阳失调、精气血津液失常）角度，提出心身疾病基本病机和证候的工作假说，即心身疾病的基本病机是多脏腑气机紊乱和由此产生的瘀血、痰浊、寒结、热结、寒热互结等合而为病；基本证候是气机失调[7~9]证；基本治则是理气、降逆、散结。并依据中医学情志致病理论，运用多学科综合交叉的研究方法，从中医证候、治则、方药等方面进行了多项临床、基础的研究工作，概括了心身疾病的共性，即共同的病因——情志不遂，共同的病机——情志失调，气机失调会影响气血津液正常运行，从而产生瘀血、痰湿等病理产物，而瘀血、痰湿等病理产物又会成为新的致病因素影响气机，最终形成恶性循环，且病理产物郁久，就会根据人的体质从阳热化、从阴寒化或寒热互结。本课题组反复验证了工作假说，确立了以多19 天津中医药大学硕士学位论文脏腑气机失调立论的心身疾病的基本病机、证候及治则。并据此荣获“中国中西医结合学会科学技术进步三等奖”，取得“抑郁症中医证候特征及相关社会心理因素的临床调查研究”等9项中国科技项目创新成果，发表文献49篇，著作2部。这些都为研究2型糖尿病伴情绪障碍的中医证候特征奠定了坚实的工作基础。据卫生部医药卫生科技项目查新资料结论显示：“中文未查到综合中医学、西医学、医学心理学、心身医学等多学科理论方法，对伴有心理障碍的2型糖尿病患者的中医病机及证候进行探讨的文献报道”，因此对伴有情绪障碍的2型糖尿病中医证候特征有很大的临床研究空间。本文来源于“天津市卫生局中医、中西医结合科研课题——2型糖尿病心理因素相关的中医证候学临床研究（课题编号：2005043）”，依据中医学情志致病理论，参考2[1~23]型糖尿病目前中医辨证标准，参阅相关文献，构建中医证候调查表，依据纳入、排除标准筛选出伴有情绪障碍的2型糖尿病患者236例，采用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表对研究对象进行调查，得到其情绪障碍发生情况；采用聚类分析对调查对象的中医证候进行判定分型，对各证型分布规律(计数资料)采用频数分析及卡方检验，期望通过对伴有情绪障碍的2型糖尿病的中医证候进行观察研究，从中发现中医治疗伴情绪障碍的2型糖尿病的新思路，为糖尿病伴情绪障碍标准化研究及综合防治提供临床依据，并为提高临床疗效提供重要的理论依据与实践依据。20 天津中医药大学硕士学位论文临床研究设计1资料与方法1.1一般资料1.1.1病例来源以2008年9月～2011年3月在天津市中医药研究院附属医院心身科、天津医科大学代谢病医院内分泌科、中国人民解放军第二七二医院糖尿病科就诊的236例伴有情绪障碍的2型糖尿病患者为研究对象。1.1.2纳入标准⑴年龄40～65岁；⑵性别与种族不限；⑶符合1999年世界卫生组织（WHO）提出的糖尿病诊断标准；⑷汉密尔顿焦虑量表（14项）评分，总分＞7分；⑸或汉密尔顿抑郁量表（17项）评分，总分≥7分；⑹入组前3个月未服用过任何精神类药物或精神活性物质；⑺既往无精神疾病及家族史，能够理解调查表内容；⑻自愿参加本研究，享有知情同意权。1.1.3排除标准⑴1型、妊娠期糖尿病、继发型糖尿病患者；⑵有糖尿病急性并发症者；⑶糖尿病伴发痴呆、昏迷、肝硬化、肾衰竭等严重器质性病变者；⑷目前患有急性病者；⑸明确诊断有严重精神疾患者。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准[24]⑴WHO（1999）糖尿病诊断标准：糖尿病症状，且随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（糖尿病症状包括多尿、多食、多饮以及体重降低等）；或者空腹血浆葡萄糖（FBG）≥7.0mmol/L（空腹是指至少8小时无热量摄入）；或者口服糖耐量试验（OGTT）中，葡萄糖负荷(75克无水葡萄糖)后2小时血糖)≥11.1mmol/L。21 天津中医药大学硕士学位论文⑵情绪障碍评估汉密尔顿焦虑量表（14项），总分＞7分或汉密尔顿抑郁量表（17项），总分≥7分。1.2.2中医辨证标准1.2.2．1《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》（中华中医药学会2008年发布）。1.2.2．2前期临床证候调查预试结果：伴有情绪障碍的2型糖尿病中医辨证参考证型分为肝气郁结证、肺气上逆证、痰热内扰证、气滞血瘀证、心火上炎证、肝郁脾虚证、心肾不交证、心脾两虚证8类证型。1.3研究方法1.3.1研究工具⑴中医证候调查表：对规范教材、论文等文献中有关2型糖尿病伴情绪障碍的证候信息进行采集、整理、归纳，根据研究目的构建中医证候调查表，对符合纳入、排除标准的2型糖尿病患者于首次就诊时予以填写中医证候信息调查表，调查内容包括调查对象的常见症状、舌质、舌苔、脉象等。⑵汉密尔顿抑郁量表（HAMD，17项），Hamilton于1960年编制，该量表易于操作，在临床上广泛应用于衡量抑郁状态的严重程度，是评定抑郁状态使用最普遍的量表。程度级别：评分＞7分为抑郁症，轻度抑郁（8～16分）、中度抑郁（17～23分）、重度抑郁（＞24分）。⑶汉密尔顿焦虑量表（HAMA，14项），Hamilton于1959年编制，是精神科临床中常用的量表之一。《CCMD-3中国精神疾病诊断标准》将其列为焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据。HAMA能较好的反映焦虑症状的严重程度，以用来评价焦虑和抑郁障碍患者焦虑症状的严重程度和对各种药物、心理干预效果的评估。程度级别：总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状。1.3.2研究人员⑴从事中医、中西医结合内科或精神科临床工作，熟悉糖尿病与情绪障碍的诊断与中医辨证。⑵每位参调人员均经专门调查培训。1.3.3数据收集22 天津中医药大学硕士学位论文协助调查对象填写中医证候调查表。1.3.4统计方法将患者的证候指标作为变量输入计算机，建立数据库，运用SPSS16.0统计软件进行统计分析。⑴指标描述性分析对证候指标进行频数统计分析。⑵删除频数统计结果中出现频率低于5%的变量，将滤过后得到的信息变量进行二分类变量赋值(有该信息赋值l分，无则赋值0分)。对患者的证候变量进行聚类分析，归纳中医证型；各证型分布规律(计数资料)采用频数分析及卡方检验，确定P﹤0.05为有统计学差异。2结果2.12型糖尿病患者一般资料分布情况本次调查中共纳入236例伴有情绪障碍的2型糖尿病患者，年龄在40～65岁，其中男性97例，占41.1%，平均年龄（53.41±4.82）岁；女性139例，占58.9%，平均年龄（53.13±4.22）岁。病程≤2年者，178例，占75.4%；病程＞2年者，58例，占24.6%。表12型糖尿病患者一般资料分布表项目分类例数（n）百分比（%）年龄40～45239.846～503715.751～556828.856～605724.161～655121.6性别男9741.1女13958.9病程≤2年17875.4＞2年5824.62.2情绪障碍分布据统计，236例伴情绪障碍的2型糖尿病患者出现了焦虑、抑郁、焦虑抑郁共病三23 天津中医药大学硕士学位论文种状态。（见表2、图1）表2236例2型糖尿病患者情绪障碍分布表情绪障碍分型例数（n）百分比（%）焦虑状态11347.88抑郁状态7531.78共病状态4820.34合计236100.00图1236例2型糖尿病患者情绪障碍分布图2.3中医证候调查2.3.1频数统计根据中医证候调查表，对236例伴情绪障碍的2型糖尿病患者出现的症状（包括舌、脉信息）进行频数统计。（见表3，降序排列）。24 天津中医药大学硕士学位论文表3236例糖尿病患者中医症状频数统计表排序症状频数百分比（%）排序症状频数百分比（%）1急躁易怒22896.635舌质紫暗瘀点5523.32倦怠乏力18980.136目光呆滞5422.93焦虑不安16168.237面色晦暗5322.54情绪抑郁15866.938脉细5222.05少寐14862.739舌红5021.26形体消瘦13456.840口干不思饮4920.87苔白12954.741多愁善感4920.88嗜卧少动11950.442面色萎黄4820.39悲观厌世11749.643头痛如刺4519.110善叹息11649.244心烦易惊4418.611心悸11448.345脉弦涩4117.412脉弦10946.246嗳气2912.313月经不调9841.547口舌生疮2912.314纳差8536.048脉数2912.315脉沉8335.249苔黄2912.316咳嗽7029.750大便秘结2811.917健忘7029.751舌淡白2510.618多梦6929.252舌淡红2410.219大便溏6929.253小便短赤239.720气喘6828.854自罪自责208.521善悲易哭6828.855舌淡208.522忧伤郁闷6728.456苔薄白208.523胸闷6527.557两目干涩187.624气短6527.558胁肋隐痛166.825痰多6427.159夜寐不安156.426脘腹胀闷6226.360盗汗156.427眩晕5925.061舌绛有裂纹156.428咽有梗阻感5925.062少苔156.429胸胁胀痛5824.663脉沉细156.430善太息5824.664五心烦热145.931欲寻短见5523.365腰膝酸软135.532胸胁刺痛5523.366脉沉弦125.133动作迟缓5523.367梦遗62.534神思迟钝5523.368脉沉数20.825 天津中医药大学硕士学位论文2.3.2聚类分析对表2中症状条目频数分布结果进行整理，将百分比低于5%的条目（即梦遗、脉沉数两个症状条目）删去。经整理得到伴有情绪障碍的2型糖尿病的症状条目66条，将此66个症状条目作为变量进行二分类变量赋值，即有该信息赋值l，无则赋值0。将数据输入计算机，建立数据库，将运用spss16.0软件进行聚类分析，结果用树形图表示。（见图2）。根据树形图结果，由专家按中医基础理论、专业知识及临床经验进行讨论，认为聚为8类时较为合理，符合前期临床证候调查预试结果，并给予相应的证型名称。（见表4）。CASE0510152025LabelNun+-------------+--------------+---------------+---------------+---------------+胁肋隐痛58─┐五心烦热64─┤脉弦沉66─┤腰膝酸软65─┤舌绛有裂纹61─┤盗汗60─┼───┐少苔62─┤│自罪自责54─┤│夜寐不安59─┤├───┐两目干涩57─┘││舌淡55─┐││苔薄白56─┼─┐││脉沉细63─┘├─┘│心烦易惊44───┘├───┐苔黄49─┐││大便秘结50─┤││口舌生疮47─┼┐││脉数48─┘├┐││小便短赤53──┘├─────┘├───┐舌质红52───┘││多梦18─┬┐││大便溏19─┘├─┐││脘腹胀闷26──│├─┐││形体消瘦6──┘││││脉细38────┘│││口干不思饮40─┐├──────┘│面色萎黄42─┼─┐││26 天津中医药大学硕士学位论文多愁善感41─┘├┐││舌红39───┘├─┘├───┐苔淡白51────┘││胁肋胀痛29─┐││善太息30─┼───┐││眩晕27─┤├───┐││咽有梗阻感28─┘││││嗳气46─────┘│││目光呆滞36─┐│││面色晦暗37─┤│││欲寻短见31─┤├───────┘├───┐神思迟钝34─┼─┐│││舌质紫暗瘀点35─┤││││胸胁刺痛32─┤├─────┘││动作迟缓33─┘│││头痛如刺43─┬─┘│├──┐脉涩45─┘│││月经不调13─────────────────────┘││急躁易怒3───┬─────┐││少寐5───┘├───────────────┘│心悸11──────┬──┘│脉弦12──────┘│健忘17─────────┐│焦虑不安1─────────┬────────────────┐│倦怠乏力2─────────│││纳差14─────────┘││情绪抑郁4────┬─────────┐││苔白7────┘│├─┘胸闷23─┐││气短24─┤││痰多25─┤├───────────┘气喘20─┼────┐│善悲易哭21─┤││忧伤郁闷22─┤├───┐│咳嗽16─┘│││脉沉15──────┘├───┘悲观厌世9─┐│善叹息10─┼────────┘嗜卧少动8─┘图2伴有情绪障碍的2型糖尿病中医证候聚类分析树形图27 天津中医药大学硕士学位论文表4伴有情绪障碍的2型糖尿病证候聚类分析表类别证型症状条目1肺气上逆证情绪抑郁、善悲易哭、忧伤郁闷、悲观厌世、嗜卧少动、善叹息、倦怠乏力、胸闷、咳嗽、气喘、眩晕、气短痰多、苔白、脉沉2肝气郁结证情绪抑郁、焦虑不安、急躁易怒、胸胁、乳房、少腹胀痛或窜痛、咽有梗阻感、眩晕、善太息或嗳气、妇女月经不调、苔白、脉弦3气滞血瘀证情绪抑郁、目光呆滞、欲寻短见、烦躁、神思迟钝、动作迟缓、面色晦暗、头痛如刺、胸胁、乳房或少腹刺痛、月经不调、舌质紫暗或瘀点、瘀斑、脉弦涩或沉4痰热内扰证焦虑不安、情绪抑郁、急躁易怒、心悸、倦怠乏力、纳差、失眠、健忘、舌红、苔黄、脉弦5肝郁脾虚证情绪抑郁、多愁善感、悲观厌世、善叹息、嗜卧少动、面色萎黄、胸胁、乳房少腹胀痛、脘腹胀闷、倦怠乏力、形体消瘦、纳差、妇女经痛、闭经或月经先后无定期、少寐多梦、大便溏、口干不思饮、舌淡红或淡白、脉细或沉细6心火上炎证焦虑不安、情绪低沉、烦躁、少寐、心烦、心悸、口舌生疮、小便短赤、大便秘结、苔黄、脉数7心脾两虚证焦虑不安、情绪低落、急躁易怒、心悸、少寐多梦、健忘、乏力、气短、腹胀、大便溏、舌淡、苔薄白、脉细8心肾不交证焦虑不安、自罪自责、心烦易惊、情绪低沉、心悸、形体消瘦、五心烦热、两目干涩、盗汗、胁肋隐痛、夜寐不安、妇女月经量少或闭经、腰膝酸软、梦遗、舌红或绛有裂纹、少苔、脉沉弦或沉数第一组为：情绪抑郁、善悲易哭、忧伤郁闷、悲观厌世、嗜卧少动、善叹息、倦怠乏力、胸闷、咳嗽、气喘、眩晕、气短痰多、苔白、脉沉，属于肺气上逆证；第二组为：情绪抑郁、焦虑不安、急躁易怒、胸胁、乳房、少腹胀痛或窜痛、咽有梗阻感、眩晕、善太息或嗳气、妇女月经不调、苔白、脉弦，属于肝气郁结证；第三组为：情绪抑郁、目光呆滞、欲寻短见、烦躁、神思迟钝、动作迟缓、面色晦暗、头痛如刺、胸胁、乳房或少腹刺痛、月经不调、舌质紫暗或瘀点、瘀斑、脉弦涩或沉，属于气滞血瘀证；第四组为：焦虑不安、情绪抑郁、急躁易怒、心悸、倦怠乏力、纳差、失眠、健忘、舌红、苔黄、脉弦，属于痰热内扰证；第五组为：情绪抑郁、多愁善感、悲观厌世、善叹息、嗜卧少动、面色萎黄、胸胁、乳房少腹胀痛、脘腹胀闷、倦怠乏力、形体消瘦、纳差、28 天津中医药大学硕士学位论文妇女经痛、闭经或月经先后无定期、少寐多梦、大便溏、口干不思饮、舌淡红或淡白、脉细或沉细，属于肝郁脾虚证；第六组为：焦虑不安、情绪低沉、烦躁、少寐、心烦、心悸、口舌生疮、小便短赤、大便秘结、苔黄、脉数，属于心火上炎证；第七组为：焦虑不安、情绪低落、急躁易怒、心悸、少寐多梦、健忘、乏力、气短、腹胀、大便溏、舌淡、苔薄白、脉细，属于心脾两虚证；第八组为：焦虑不安、自罪自责、心烦易惊、情绪低沉、心悸、形体消瘦、五心烦热、两目干涩、盗汗、胁肋隐痛、夜寐不安、妇女月经量少或闭经、腰膝酸软、梦遗、舌红或绛有裂纹、少苔、脉沉弦或沉数，属于心肾不交证。2.3.3证候分布根据236例伴情绪障碍的糖尿病患者中医证候频数统计，结果显示：⑴伴情绪障碍的2型糖尿病患者，中医证候构成比依次为：肺气上逆证、肝气郁结证、气滞血瘀证、痰热内扰证、肝郁脾虚证、心火上炎证、心脾两虚证、心肾不交证；本研究涉及病例236例，但统计结果共出现证候347个，由此可得出——中医证候多有兼夹，即一个患者可同时出现多个脏腑气机失调；肺气上逆证出现频次居于首位，此结果不同于心身疾病多数以肝立论的观点。（见表5）。表5236例糖尿病患者中医证候分布表中医证候类型频数（n）构成比（%）肺气上逆证7020.17肝气郁结证5917.00气滞血郁证5515.85痰热内扰证5014.41肝郁脾虚证4914.12心火上炎证298.37心脾两虚证205.76心肾不交证154.32合计347100.00注：经卡方检验，肺气上逆证与其它七种证型构成比之间具有统计学差异，即P=0.015<0.05。29 天津中医药大学硕士学位论文⑵从中医证候的病性角度来看，实证出现频次最高。（见图3）。图3236例2型糖尿病患者中医证候病性分布图2.4情绪障碍与中医证型根据HAMD、HAMA调查结果，236例2型糖尿病患者共出现焦虑、抑郁、焦虑抑郁共病3种情绪障碍的不同状态，结合中医证候病性调查结果，在3种状态中，实证、虚证、虚实夹杂证的频次虽各有不同，但实证的出现频次始终居于首位。（见表6）。表62型糖尿病患者情绪障碍中医证候病性比例（%）病性焦虑状态抑郁状态共病状态实证70.5479.6876.79虚证14.286.509.82虚实夹杂证15.1813.8213.39注：焦虑、抑郁、焦虑抑郁共病三种状态实证发生率的差异没有统计学意义，（P=0.362＞0.05）。30 天津中医药大学硕士学位论文讨论1为什么2型糖尿病患者容易出现情绪障碍糖尿病作为一种典型的心身疾病，与情绪障碍的发生有着密切的关系，其中抑郁、焦虑是2型糖尿病患者出现的主要情绪障碍。BishoP（l980）在研究中发现2型糖尿病[25]患者抑郁、焦虑的发病率分别为36.5%～59.2%、29.3%～35.4%，Leedom（l991）用Beck抑郁量表测评得出，伴有负性情绪的2型糖尿病患者中，有74%的患者得分属于[26]临床抑郁范围，35%的患者得分属于重度抑郁。Gavard（1993）等研究发现，糖尿病[27]患者存在明显的抑郁倾向。近些年的研究文献中也一致表明大部分2型糖尿病患者伴[28~30]发情绪障碍的比例较高，与正常人群之间存在极其显著的差异。关于大部分2型糖尿病患者之所以会出现情绪障碍，我们分析主要有以下两方面原因。1.1心理应激[31]心理应激是机体觉察到应激源的威胁时引起的心理、生理机能改变的过程。糖尿病是一种慢性终身性疾病，目前尚未有根治方法。在目前的临床治疗中，2型糖尿病患者不但需要长期口服降糖药物或注射胰岛素以控制血糖，减缓病情进展，还需长期控制饮食、监测血糖，并时刻注意有无并发症的发生。由于病程迁延，长期服药，甚至反复住院治疗，患者的经济负担日趋加重，同时担心给亲属增添麻烦，更容易产生自卑、自责等抑郁心理。由于患病等原因，患者参加社交活动的意愿往往会减少，内心的压抑则得不到正常宣泄，性格内向的患者尤易产生孤独心理，且多表现出躯体不适的症状。这些都对患者造成了极大的心理应激，表现为情绪障碍，包括焦虑、抑郁等。1.2糖尿病个性[32]个性是个人对客观现实稳定的态度及与之相适应的习惯化的行为方式。有研究表[33]明，某些个性特征与2型糖尿病发生情绪障碍密切相关。大部分2型糖尿病患者具有[34~36]以下个性特征：情绪不稳定、喜怒无常，悲观，抑郁，焦虑，紧张，遇事易诉苦、被动拘谨，容易依赖他人，固执，刻板，自卑，过度关注自己等类神经质表现。相关研[34]究表明，2型糖尿病患者EPQ神经质分与HAMA、HAMD评分显著正相关。说明大部分2型糖尿病患者产生焦虑、抑郁等情绪障碍与个性特征密切相关。目前大量的研究资料尚未证明2型糖尿病和情绪障碍的因果关系，对于二者之间发病的先后顺序尚需临床上进行大样本、多中心、平行的临床研究。31 天津中医药大学硕士学位论文2为什么用聚类分析归纳中医证型中医药治疗糖尿病伴情绪障碍虽有一定优势,但是关于2型糖尿病伴情绪障碍的中医病机、治则及方药目前尚无统一的认识，各医家提出的病机、中医辨证分型和治法均不同程度地受到个人经验的影响，受主观因素影响较大，需要进一步的规范研究。诸多统计方法中，聚类分析，是根据“物以类聚”的道理，对样品或指标进行分类的一种统计方法，在分类过程中，聚类分析能够从样本数据出发，依据样本数据的某些特征、性质自动进行分类，降低了主观判断所造成的误差，使结果更具客观性。随着计算机和数字化信息技术的发展，统计分析相关方法的逐步成熟为证候研究提供了方法学支持。在目前中医证候学研究，尤其是证型分类的研究领域中，聚类分析法是采用的主[37]要方法，运用聚类分析可把相关或相似程度高的指标归为一类，从而较为客观地归纳中医证型，反映其特征。经聚类分析所得的研究结果，直观，结论形式简明，降低了主观判断所造成的误差，无疑比以往的经验辨证结果更加客观、合理，可信度更高。[38]既往研究如曲氏等制定《抑郁症中医证候观察表》，对105例抑郁症患者进行中医症状评定，应用聚类分析将抑郁症分为心胆气虚证、气虚血瘀证、心肾不交证、脾肾[39]两亏证、肾虚肝郁证、气郁化火证六类证候。李氏等采用聚类分析法将经过回顾性调查的475例弥漫性肺间质疾病的中医证候进行聚类分析，结果示：弥漫性肺间质疾病的中医基本证候可分为5类，分别是痰瘀阻肺证、痰湿（浊）阻肺证、痰热壅肺证、肺肾[40]气虚证、气阴两虚证。郭氏等对373例耐多药肺结核患者的临床资料进行分析，录入常见中医症状及舌脉信息，运用聚类分析的方法，观察耐药性肺结核中医证候分布情况。结果显示，临床中医证型分为肺气亏虚型、肺肾气阴两虚型、阴虚火旺型、肺脾气虚型，提示临床治疗时应养阴与益气并重。本研究从调查对象的中医症状入手，进行一定样本量的证候观察，通过聚类分析方法判定中医证候分型，期待为今后探讨2型糖尿病伴情绪障碍的中医学规律奠定基础。3为什么证候调查中出现证候兼夹本研究中，236例伴有情绪障碍的2型糖尿病患者共出现347个中医证候，证候出现总数远大于调查对象人数，其原因可归纳为以下两点。3.1整体观念中医学认为，人体是一个复杂的统一整体。人体上各脏腑间，结构上不可分割，功能上相互为用，病理上相互影响。根据阴阳五行学说，脏腑间存在着相生相克的关系，32 天津中医药大学硕士学位论文即脏腑中的每一脏都具有生我、我生、克我、我克的生理联系，任何一个脏腑受损，都会损及其他脏腑。3.2情绪的复杂性情志是中医学对现代心理学中情绪的中医命名。人是情绪的复合体，人可以产生喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等多种情志活动，如悲喜交加、喜极而泣。七情过激，不仅会单一一种种情志致病，亦可两种或多种情志交织致病，伤一个或多个相应脏腑，如过惊过喜，可伤心，又可累及肾；忧思内伤，即可伤脾，又可影响心、肺等脏。由此可知，中医证候多有兼夹。4为什么“肺气上逆证”出现的频次最高236例糖尿病患者中医证候分布结果显示，“肺气上逆证”出现频次居于首位，此结果不同于以往心身疾病多数以肝立论的观点。推测其原因可能为以下两点。4.1情志活动与气机失调关系最为密切《素问·灵兰秘典论》说：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺主治节，调理全身气机，调节一身之气的升降出入，保持全身气机调畅；同时治理调节血液运行和津液代谢，保持血液正常运行和津液的输布与排泄。二者共同维持人体正常的生命活动。正常情志活动的产生依赖于人体正常生命活动的进行，而肺调畅全身气机，维持人体正常生命活[41]动的进行，因而在调节情志活动方面，发挥着重要作用。《素问·举痛论》说：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。”即过度的悲伤会使心脏联系其他组织的脉络痉挛、拘急，从而影响到肺，使肺叶张大抬高，呼吸异常，以致胸腔胀满，气的运行不通畅，营卫之气不能布散到全身，停留在胸中，时间长久转化成热，进而损耗气。当肺气受损时，呼吸功能减弱，而肺为五脏六腑之华盖，以清肃下降为顺，故可出现咳嗽、气喘等肺气上逆的临床表现。4.2肺在志为悲（忧）悲、忧虽略有不同，但与抑郁皆为人体同一性质的消极负面情绪，对人体的影响是大致相同的。悲、忧皆由肺精、肺气化生，过度的悲忧属于不良的情志变化，即可损伤肺精、肺气，又可导致肺宣降运动失调。反之，肺精气虚衰或肺气宣降失调时，机体对[41]外来的非良性刺激的耐受力亦下降，容易产生悲伤、抑郁的情绪变化。5为什么中医证候分布中实证占的比例最高气的运动形式多种多样，气机失调也包括气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等多种病33 天津中医药大学硕士学位论文理状态。气滞多以邪实为主。气滞于机体某一部位，可使经脉之气阻滞不行，血行不利，亦可使津液代谢障碍，水湿内聚，故气滞可引起瘀血、痰饮水湿等病理产物。脏腑气滞多见于肺、脾、胃、肝，常出现咳喘、胸闷、胸胁胀痛等症。气逆最常见于肺、胃、肝等脏腑，一般以实为患，多出现头晕、头痛、烦躁易怒、咳逆上气等症。本研究中中医证候多以气逆（肺气上逆）、气滞（气滞血瘀、肝气郁结）为主，故实证的出现频次最高。6为什么不同情绪障碍状态下实证所占比例始终最高情绪障碍可出现焦虑、抑郁等多种状态。虽然状态不同，但它们都是由多脏腑的气机失调引起的。气机失调主要包括气滞、气逆、气陷、气闭、气脱、气虚等多种表现。气滞、气逆均主要以实为患，在情绪障碍的不同状态中均有不同程度的体现。因此，尽管情绪障碍的状态不同，实证出现的频次始终居于首位。34 天津中医药大学硕士学位论文结论1、再次证实了2型糖尿病是心身疾病。2．2型糖尿病中医证候学特征涉及多脏腑，病性特征以实证最多。3、伴随情绪障碍的2型糖尿病的证型以肺气上逆证居首位，与心身疾病多数以肝立论观点有别。4、再次证实了工作假说——心身疾病的基本证候特征是以多脏腑气机紊乱（气滞、气逆为主）和由此产生的瘀血、痰湿等合而为病。35 天津中医药大学硕士学位论文展望与不足本研究尚有不足，首先，本次研究样本量较少，所得结果与结论尚需在更大样本量的研究中进行重复和验证；其次，本次调查中医证型以“肺气上逆证”居首位，与心身疾病多数以肝立论观点有别，需重复和深入探讨。36 天津中医药大学硕士学位论文参考文献[1]WHO,theWorldHealthReport.1998.91.[2]李秀萍,等.2型糖尿病患者心理防御机制及其适应功能的临床研究[J].中国行为医学科学.2004,13(2):179.[3]单金凤,邢晓霞,赵成香.2型糖尿病患者个性特征述情障碍与心理护理[J].慢性病学杂志,2010,12(3):217-218.[4]宣磊,曹晋红.中医对糖尿病合并抑郁症研究的概况[J].北京中医,2007,26(2):125-127.[5]冯建文.从肝论治糖尿病理论基础的探讨[J],江苏中医药,2009,41(10):61-62.[6]张新,孙丰雷.糖尿病伴心理障碍的中医证治探析[J].山东中医杂志,2011,30(11):771-772.[7]李慧吉,武成等.情志医学的研究[J].天津中医,2000,17(6):37.[8]梅妍,龙鲸,韩静.试论心身疾病的中医病机[J].医学与哲学（临床决策论坛版）.2011,32(7):66.[9]程洪燕,武成.81例抑郁症患者中医证候的临床调查[J].天津中医药大学学报,2010(3):129.[10]张彩霞,叶晓青,邓雪清,等.2型糖尿病患者焦虑抑郁情绪与社会心理因素的关系[J].中国心理卫生杂志,2006,(6):374.[11]吴希林,蔡太生,龚耀先.生活事件与心理健康的关系及在2型糖尿病发生中的应用[J].中国行为医学科学,2003,12(5):405.[12]马春玲,朱志章,阮永队.2型糖尿病中医始发病机的临床研究[J].新中医,2011(6):27.[13]刘志龙,李锡杰,丁萍等.2型糖尿病中医证候的筛选研究[J].世界中医,2009(2):74.[14]李秀萍,方建群.2型糖尿病患者心理防御机制及其适应功能的临床研究[J].中国行为医学科学,2004,13(2):179.[15]赵进喜.糖调节受损中医药防治[J].中国执业药师,2006,9(33):19.[16]陈泽奇,胡随瑜,张海男,等.抑郁症常见中医证候标准的研究[J].中医杂志,2005,46(1):47.[17]王文英.糖尿病患者的心理特征及治疗浅析[J].陕西中医,2007(10):1448.37 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天津中医药大学硕士学位论文填表日期____________姓名性别□男□女出生年月年月民族籍贯职业文化程度工作单位邮政编码家庭地址联系电话身高cm体重kg主诉：症状：□情志抑郁□悲观厌世□情绪低沉□精神疲惫□焦虑不安□烦躁□胸胁脘腹胀闷□头刺痛□眩晕□多愁善虑□多疑善感□善叹息□善悲易哭□表情沮丧（忧愁）□目光呆滞□欲言又止，吞吞吐吐□遇事犹豫不决□气短多痰□神思迟钝□运动迟缓□静而少动□嗜卧少动现□倦怠乏力□欲寻短见□心烦易怒□少寐□多梦□健忘□夜寐不安，易惊易醒□自罪自责□心悸□恶闻声响病□易惊胆怯□胸胁乳房少腹胀痛□胁肋隐痛□嗳气□腹胀□胸胁乳房少腹刺痛□恶心欲呕□纳差□形体消瘦史□口干不思饮□咽干梗阻感□月经不调□腰膝酸软□多汗□五心烦热□性欲减退□两目干涩□便秘□便溏□面色萎黄□咳嗽□气喘舌象：□舌红□淡红□淡白□紫暗或瘀点瘀斑□舌淡胖或有齿痕□舌体瘦小□舌黄燥□舌黄腻□舌薄白□舌白腻□苔白□苔少□苔剥脱脉象：□脉弦□脉弦洪数□脉弦滑数□脉细数□脉弦细□脉沉细□脉弦涩□脉细弱□脉弦滑□脉弦细而滑□脉沉迟无力既往史个人史肝肾等器质性病变并发症□无□有急性病变□无□有□无□有一级亲属中精神疾病：□无□有初步中医辨证：41 天津中医药大学硕士学位论文2型糖尿病中医基本证候及具体证型参考标准肝气郁结证精神症状：①情绪抑郁②焦虑不安③急躁易怒躯体症状：①胸胁、乳房、少腹胀痛或窜痛②咽有梗阻感③眩晕④善太息或嗳气⑤妇女月经不调⑥苔白⑦脉弦肺气上逆证精神症状：①情绪抑郁②善悲易哭③忧伤郁闷④悲观厌世⑤嗜卧少动⑥善叹息⑦倦怠乏力躯体症状：①胸闷②咳嗽③气喘④眩晕⑤气短痰多⑥苔白⑦脉沉痰热内扰证实证精神症状：①焦虑不安②情绪抑郁③急躁易怒躯体症状：①心悸②倦怠乏力③纳差④失眠气机失调与病理产物瘀血、痰湿等合而致病⑤健忘⑥舌红⑦苔黄⑧脉弦气滞血瘀证精神症状：①情绪抑郁②目光呆滞③欲寻短见④烦躁⑤神思迟钝⑥动作迟缓躯体症状：①面色晦暗②头痛如刺③胸胁乳房或少腹刺痛④月经不调⑤舌质紫暗或瘀点、瘀斑⑥脉弦涩或沉气机失调心火上炎证精神症状：①焦虑不安②情绪低沉③烦躁躯体症状：①少寐②心烦③心悸④口舌生疮⑤小便短赤⑥大便秘结⑦苔黄⑧脉数精神症状：①情绪抑郁②多愁善感③悲观厌世④善叹息虚实夹杂证肝郁脾虚证⑤嗜卧少动⑥面色萎黄躯体症状：①胸胁、乳房少腹胀痛②脘腹胀闷③倦怠乏力④形体消瘦⑤纳差⑥妇女经痛、闭经或月经先后无定期⑦少寐多梦⑧大便溏⑨口干不思饮⑩舌淡红或淡白⑾脉细或沉细心肾不交证精神症状：①焦虑不安②自罪自责③心烦易惊④情绪低沉躯体症状：①心悸②形体消瘦③五心烦热④两目干涩⑤盗汗⑥胁肋隐痛⑦夜寐不安⑧妇女月经量少或闭经⑨腰膝酸软、梦遗虚证⑩舌红或绛有裂纹⑾少苔⑿脉沉弦或沉数心脾两虚证精神症状：①焦虑不安②情绪低落③急躁易怒躯体症状：①心悸②少寐多梦③健忘④乏力⑤气短⑥腹胀⑦大便溏⑧舌淡⑨苔薄白⑩脉细42 天津中医药大学硕士学位论文汉密尔顿焦虑量表项目评分0=无症状1=症状轻焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的12=中等3=症状重事情将要发生，容易被激惹。4=症状极重0=无症状1=症状轻紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情22=中等3=症状重绪反应，易哭、颤抖、感到不安。4=症状极重0=无症状1=症状轻害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、32=中等3=症状重动物、乘车或旅行及人多的场合。4=症状极重0=无症状1=症状轻失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多42=中等3=症状重梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。4=症状极重0=无症状1=症状轻认知功能：或称记忆力、注意力障碍。52=中等3=症状重注意力不能集中，记忆力差。4=症状极重0=无症状1=症状轻抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好的事62=中等3=症状重务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。4=症状极重躯体性焦虑（肌肉系统症状）：肌肉酸0=无症状1=症状轻7痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体2=中等3=症状重抽动、牙齿打颤、声音发抖。4=症状极重0=无症状1=症状轻感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、82=中等3=症状重软弱无力感、浑身刺痛。4=症状极重0=无症状1=症状轻心血管系统症状：心动过速、心悸、胸92=中等3=症状重痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏。4=症状极重0=无症状1=症状轻呼吸系统症状：时常感到胸闷、窒息感、102=中等3=症状重叹息、呼吸困难。4=症状极重胃肠消化道症状：吞咽困难、嗳气、食0=无症状1=症状轻11欲不佳、消化不良、肠鸣、腹泻、体重2=中等3=症状重减轻、便秘。4=症状极重生殖、泌尿系统症状：尿意频繁、尿急、0=无症状1=症状轻12停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、2=中等3=症状重阳痿。4=症状极重43 天津中医药大学硕士学位论文植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、0=无症状1=症状轻13易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头2=中等3=症状重痛、毛发竖起。4=症状极重会谈时行为表现：一般表现：紧张、不0=无症状1=症状轻能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳等；142=中等3=症状重生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、4=症状极重呼吸加快（20次/分钟以上）等。汉密尔顿焦虑量表评分说明：总分＞29分，可能为严重焦虑；＞21分，肯定有明显焦虑；＞14分，肯定有焦虑；＞7分，可能有焦虑；如＜6分，病人就没有焦虑症状。44 天津中医药大学硕士学位论文汉密尔顿抑郁量表项目评分0=无症状；1=只在问到时才诉述；2=在谈话中自发地表达；3=不用言语也可以从表情、姿势、声音或1抑郁心境欲哭中流露出这种表情；4=病人的自发言语和非言语表达（表情、动作），几乎完全表达为这种情绪。0=无症状；1=责备自己，感到自己已连累他人；2=认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；32有罪感=认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；4=罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。0=无症状；1=觉得活着没有意思；2=希望自己已经3自杀死去，或常想到与死有关的事；3=消极观念（自杀观念）；4=有严重自杀行为。0=无症状；1=主诉有时有入睡困难，即上床后半小4入睡困难时仍不能入睡；2=主诉每晚均入睡困难。0=无症状；1=睡眠浅多恶梦；2=半夜（晚12点以前）5睡眠不深曾醒来（不包括上厕所）。0=无症状；1=有早醒，比平时早醒1小时，但能重6早醒新入睡；2=早醒后无法重新入睡。0=无症状；1=提问时才诉述；2=自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫才能工作或活动；7工作和兴趣3=病室劳动或娱乐不满3小时；4=因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。0=无症状；1=精神检查中发现轻度迟缓；2=精神检8迟缓查中发现明最迟缓；3=精神检查困难；4=完全不能回答问题（木僵）。0=无症状；1=检查时有些心神不定；2=明显的心神9激越不定或小动作多；3=不能静坐，检查中曾起立；4=搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。0=无症状；1=问及时诉述；2=自发地表达；3=表情10精神性焦虑和言谈流露出明显的忧虑；4=明显惊恐。0=无症状；1=轻度；2=中度，有肯定的躯体性焦虑11躯体性焦虑症状；3=重度，躯体性焦虑症状严重，影响生活或需加处理；4=严重影响生活和活动。0=无症状；1=食欲减退，但不需他人鼓励便自行进12胃肠道症状食；2=进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。45 天津中医药大学硕士学位论文0=无症状；1=四肢、背部或颈部有沉重感，背痛、13全身症状头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；2=症状明显。14性症状0=无症状；1=轻度；2=重度；0=无症状；1=对身体过分关注；2=反复思考健康问15疑病题；3=有疑病妄想；4=伴幻觉的疑病妄想。0=无症状；1=一周内体重减轻1斤以上；2=一周内16体重减轻体重减轻二斤以上。0=无症状；0=知道自己有病，表现为抑郁；1=知道17自知力自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作太忙、病毒感染或需要休息等；2=完全否认有病。说明：汉密尔顿抑郁量表（17项）结果分析：总分＞24分，严重抑郁症；18～24分，肯定有抑郁症；7～17分，可能有轻度抑郁症；＜7分为正常。46 天津中医药大学硕士学位论文攻读学位期间发表论文情况[1]韩静.阴阳五态人格概述[J].河南中医.2013,33,(1):44-45.[2]韩静.从基本病机角度治疗广泛性焦虑障碍1例[J].四川中医,2012,30,(12):110.47