2013年三级医院评审(内审)院感组检查手册---发布版

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1、三级医院评审内审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排（一）院感组共三人人检查检查时间为4天。（二）检查范围神经内一、普外一血液科手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、急诊科口腔科门诊、产房、感染科、细菌室医疗废物暂存站、污水处理站院感办等。二、检查内容（一）第一章坚持医院公益性三、承担政府指令性任务（二）第三章患者安全第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（三）第四章医疗质量管理与持续改进第十节感染性疾病管理与持续质量改进第二十节医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。第二十二节血

2、液净化管理与持续改进（四）第六章第八节、后勤保障管理三、检查方法（一）临床科室1．现场抽考每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率，查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。2.检查资料医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。3.检查制度包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。4

3、.现场检查手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施，医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。5.现场询问随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责，随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及

4、暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。6.检查现病历查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。6.追踪检查追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→院感办核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→

5、与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→院感办调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监

6、管记录。追踪检查之四重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历5份，抽查5份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率。现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的

7、改进措施。追踪检查之六人员培训：查看2012年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。（二）手术室1.现场抽考：抽考2人外科洗手法计算洗手正确率。2.检查资料：除临床科室资料外还应检查本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录外来器械登记等资料。3.检查制度：除常规制度外还应检查空气净化管理与维护、外来手术器械

8、管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。4.现场查看：手术室的设置、流程和布局