教学查房步骤及记录格式

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1、通知各科室：为进一步提高我院教学质量和医疗水平，规范教学查房，现将《教学查房制度及实施方法》、《教学查房记录》格式和示范发给你们，望认真组织学习，切实遵照执行。根据《医疗质量管理与持续性改进实施细则》的要求，临管部将8、9月份定为“教学查房质量月”，历时将检查临床各科室的教学查房情况（实地参观、查看教学查房记录、实习生笔记），望各科室做好准备。安排如下：时间科室时间科室8月8日10：00普二科9月5日10：00内分泌/肾病科8月9日10：00心内科9月6日10：00普一科8月10日10：00耳鼻喉科9月7日10：00呼吸内科8月15日10：00神经内科9月1

2、2日10：00脑外科8月16日10：00眼科9月13日10：00妇产科8月17日10：00儿科9月14日10：00泌尿/烧伤科8月22日10：00骨二科9月19日10：00血液/肿瘤科8月23日10：00消化内科9月20日10：00骨一科8月24日10：00口腔科特此通知。2006年7月10日教学查房制度及实施办法查房是医师诊治疾病，观察和分析病情变化的主要工作程序。教学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序。每周教学查房1—2次。1、查房前准备：通知学生复习病史；带教老师备课；做好病人的工作。要求：所选病例具有典型意义（常见、多发、疑难、罕见）由主治医师

3、以上医师主持查房；全科实习医生参加；准备好相关资料，如胸片、CT片等。2、实习医生汇报病史并提出要解决的问题。要求：汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史、家族史；体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征；有诊断价值的辅助检查结果；重要医嘱执行情况和治疗反应等。应简明扼要，有针对性。3、经管医师补充病史；示范相关的体格检查；现场阅读、识别、分析有关的辅助检查结果。要求：体格检查要求边讲边做，动作规范。4、针对查房要点进行病例讨论。要求：强调互动性。老师应对病例相关重点知识进行讲述，启发实习医生对临床思维进行思考；实习医生也应积极提问和回答，并做好笔记。5、主持人

4、对教学查房进行评价总结。要求：归纳总结，重点提出需要改进之处。教学查房记录时间：地点：患者姓名（床号）：主持人：经管医师：记录人：参加人员：病史摘要及诊断：查房要点（目的）：查房内容：主持人总结：教学查房记录示范时间：×年×月×日×时地点：××病区患者姓名（床号）：××主持人：××经管医师：××记录人：××参加人员：××病史摘要及诊断：患者，××，因“食欲欠佳，乏力4年；腹泻，嗜睡2天”入院。患者于4年前劳累后感乏力，食欲欠佳、上腹不适，时有恶心、腹胀，无腹痛、呕吐，易疲劳，且发现面色逐渐变黑。2天前无明显诱因出现腹泻，每天7—8次，呈黄色稀水样便，无粘液脓

5、血，无发热但自觉腹胀明显且出现嗜睡、睡眠倒错及定向力障碍。起病以来，体重减轻3kg,尿量可。否认肝炎病史。体检：慢性病容，神志恍惚，巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。头、颈、心、肺查体未见异常。腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，肝未触及，脾左肋下3cm，质韧，无触痛，腹部无压痛，腹部移动性浊音阳性，肝区无叩击痛，肠鸣音活跃。四肢肌张力较高，膝反射亢进，巴宾斯基征阳性。辅助检查：血红蛋白100g/L，血小板68×109/L，白细胞3.6×109/L，尿常规：尿胆原（+）、尿胆红素（+）。肝功能：ALT68U/L，AST56U/L，总蛋白52g/L,白蛋白28g/L.凝血

6、酶原时间17秒，对照12秒。甲胎球蛋白8ng/ml,血氨68μmol/L。乙肝两对半：小三阳。腹水常规：淡黄色漏出液。诊断：乙型肝炎性肝硬化失代偿期，并肝性脑病（昏迷前期）查房要点（目的）：肝硬化的诊断治疗的系统知识。查房内容：1、示范触诊肝脾，叩诊移动性浊音阳性；2、肝硬化的鉴别诊断：3、肝性脑病的发生机理、预防和治疗：4、肝硬化治疗的最新进展：主持人总结：1、实习生汇报病史无针对性，应突出重点。2、肝脾触诊不规范，未配合病人呼吸运动。