冠状动脉粥样硬化性 心脏病

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1冠状动脉粥样硬化性心脏病 2定义冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。 3病因主要危险因素或易患因素：主要危险因素：■年龄：多见于40岁以上中老年人■性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后患病可增加 4■血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素■高血压：冠脉硬化者60-70%都有高血压，控制高血压可以减少冠心病的发病 5■吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成。吸烟者发病率和病死率增高2-6倍。■糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引起动脉栓塞。 6次要危险因素■肥胖：超重＞10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病■西方的饮食方式■缺少体力活动■遗传因素 7■A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人■其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等 8遗传因素、性别、年龄高胰岛素血症、胰岛素抵抗吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒危险因素可以改变的不能改变的 9缺血性心肌病猝死心绞痛（最常见）无症状性心肌缺血临床分型冠心病心肌梗死以上五种可合并出现 10定义由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。心绞痛 11■病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛；■诱因劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑受寒﹑阴雨天气﹑急性循环衰竭等 12■发病机制氧供氧耗当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 13■临床表现症状典型心绞痛具有以下5个特点：（1）部位胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 14（2）性质压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3）诱因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间3～5分钟，小于15min（5）缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。 15体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。 161、心电图(1)发作时心电图(2)静息心电图(3)心电图负荷实验(4)心电图连续监测2、冠状动脉造影3、放射性核素检查4、超声检查实验室和其他检查 171、心电图(ElectrocardiogramECG)最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。 18（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低≥0.1mV，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。 19（3）心电图负荷试验★运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.★阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟★疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。 20 21（4）心电图连续监测即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。将心电图ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。 222、冠状动脉造影——诊断金标准★指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。★意义：管腔直径狭窄70%～75%以上会严重影响血供；50%～70%也有一定意义。 23放射性核素心肌显像放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像3、放射性核素检查4、超声检查超声心动图冠状动脉内超声显像等。 24根据典型发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置发作后数分钟内逐渐恢复ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影诊断要点010203 25改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化Clicktoaddtitleinhere123治疗原则 26一、发作时的治疗1.休息停止活动后症状即可消除。2.药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等 27β受体阻滞剂缓解期的治疗硝酸酯制剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调脂药物硝酸异山梨酯阿司匹林他汀类地尔硫卓倍他乐克 282.介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。3.外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。4.运动锻炼疗法 29预后大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。 30心肌梗死定义心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。 31急性心梗仍然严重威胁生命危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡 32中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例70万例40万例资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，《健康报》2002年7月24日。 33一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发病机理 34饱餐6Am-12Am交感活性增加重体力活动，情绪激动或用力大便休克、脱水、出血等促使斑块破裂及血栓形成的诱因 35临床表现先兆50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸﹑气急﹑烦躁﹑心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。 36症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 375.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿 38双肺湿啰音心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S4心包摩擦音、心尖部收缩期杂音紫绀体征 39乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症0%20%40%60%80%100%最常见少见1%-6%5%-20%10%并发症 40ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波T波倒置心电图特征性改变 41 42起病后数小时内；无异常/高尖T波.ST回到基线，T平坦或倒置。ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波动态性改变超急性期急性期亚急性期陈旧期 43心肌梗死的心电图演变 44ESR增快血液检查实验室检查心肌坏死标记物WBC↑，中性粒细胞↑肌钙蛋白T/I增高肌酸激酶同工酶增高血、尿肌红蛋白增高 45血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 46心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化 47治疗尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 48一、一般治疗休息未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息吸氧间断或持续吸氧2-3天监测急性期应住在冠心病监护(CCU)阿司匹林 49二、解除疼痛派替啶50-100mgIM吗啡5-10mgIH/IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯 50三、心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1.溶栓治疗2.介入治疗 51AddYourText起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓治疗时间窗口溶栓时间越早，冠脉再通率越高 52距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大时间就是心肌！时间就是生命！ 53适应症病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢导≥0.1mv)，年龄≤75岁发病虽超过12h（12～24h），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 54禁忌症既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期（2-4周）活动性内脏出血﹑外科大手术﹑创伤史严重而未控制的高血压（>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等 55目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）123尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）蛋白质工程技术改造的t-PA常用溶栓药物 56介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI) 57四、消除心律失常1.频发室早或室性心动过速利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。2.心室颤动：非同步除颤3.缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度AVB时用临时心脏起搏 584.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。5.室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考虑同步直流电复律。 59控制休克补充血容量应用升压药血管扩张剂IABP支持下PTCA 60六、治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。 61七、其他治疗1.抗凝疗法2.β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂3.极化液疗法 62预后预后与梗死范围的大小﹑侧枝循环的建立情况以及治疗是否及时﹑恰当有关。随着诊疗技术的进展，心肌梗死病人急性期病死率已经大大下降。心肌梗死病人死亡多发生在第一周内，尤其是数小时内如果发生严重心律失常﹑心力衰竭或心源性休克者，病死率尤高。 63谢谢！