肝肾综合征发病机理

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1、1肝肾综合征发病机理及处理2肝肾综合征（HRS）的定义患有肝硬化、重型肝炎或其他严重肝病的病人可发展成肾功能衰竭，而临床、实验室、形态学上却无其他可知原因的肾脏疾病的表现其他命名：肝性肾病、功能性肾功能衰竭、肝硬化时少尿肾功能衰竭、肝硬化血动力性肾功能衰竭等3HRS发病相关因素动脉血容量下降胃肠道出血、呕吐、腹泻等医源性因素过分强烈的利尿治疗、放腹水、抗生素应用4HRS发病相关因素HRS发生时常有血尿素氮及血肌酐的升高伴少尿，低Na尿及高血钾。HRS在开始时肾小管功能是完整的，此时尿液浓缩，尿中可无钠，尿常规中沉淀物是正常或显示非特异性

2、改变，明显的蛋白尿，血尿，细胞碎片，管型均缺如。进一步肾功能的测定证明有肾血浆流量明显下降可低于100ml/分，肾小球滤过率GFR往往在5ml/分－10ml/分之间，滤过分数是正常或降低。HRS发生于4％的失代偿肝硬化病人中，也常是重型肝炎的主要死亡原因5HRS发病相关因素自发性的肾功能恢复是罕见的，往往先出现肝功能的改善，然后肾功能好转。肾功能不全的后果是引起所谓利尿剂抵抗性腹水。由于肝衰竭，病人往往尿素及肌酐合成减少，此时这二指标可降低。有时虽出现明显的肾血浆流量及滤过率↓但Bun可小于20μg/dl而血肌酐正常（<1.2mg/dl

3、）。上述情况的出现可考虑为HRS临床前阶段在肾血流动力学及功能已明显改变的病人中HRS的出现表示疾病的恶化。6肝肾综合征的临床表现HRS前期（氮质血症前期）临床上主要为重型肝病的表现，尚有肾血浆流量减少，肾小球滤过率减少，水负荷试验及尿钠降低（<10mmol/L）尿液浓缩比重常增高，此时BUN及肌酐正常，尿量开始逐步减少，对利尿剂治疗反应逐渐不敏感。有的学者称为HRS前期7肝肾综合征的临床表现症状明显期（氮质血症期）突出表现为肝衰竭及少尿，甚至无尿。肾血浆流量及滤过率显著降低，低尿钠，低血钠（<125meq）血BUN及肌酐轻度升高。尿比

4、重可正常。当尿比重低于正常尿蛋白及镜检出现显著异常，而尿Na也增加（>40meq/L）时应想到继发急性肾小管坏死的可能。尿β2微球蛋白测定可做鉴别。因HRS时尿中β2微球蛋白约为>200μg/L，当发生急性肾小管坏死时显著升高，可大于1000～2000μg/L，因此时肾小管坏死β2微球蛋白不能吸收，尿中排出β2微球蛋白增加8肝肾综合征的临床表现前期症状明显期血尿素氮正常血肌酐正常>1.5mg/dl尿Na排量减少更明显或下降尿流量更明显或下降肾血流量更明显或下降GFR更明显或下降滤过分数增加正常或下降肾动脉血管收缩轻度严重皮质灌注更明显肾

5、内动脉分流存在存在9严重肝病时急性肾衰竭的鉴别诊断HRS肾前尿毒症急性小管坏死诱因可能存在体液丢失肾毒性药物败血症休克尿Na(mmol/L)<10<10>30尿流率少尿少尿少尿尿渗透性>血浆渗透性>血浆渗透性等渗尿肌酐/血肌酐>30:1<30:1<20:1尿沉淀正常正常有管型及细胞碎片对血浆扩容反应无良好多变10严重肝病时急性肾衰竭的鉴别诊断检测患者尿中前列腺素E2也有助于鉴别诊断正常人每小时尿中排出的PGE2约为6.2～7.2ng急性肾小管坏死患者为7.5～11ng左右肝肾综合征明显低于正常人，并非常显著低于急性肾小管坏死患者11病理

6、解剖与病理生理轻度的肾小球变化可在50％的肝硬化病人中见到，其中包括小球周围纤维化，肾小球硬化，毛细血管壁增厚，基底膜增厚，轻度的肾小球细胞增多，电子密度沉积于基底膜与血管壁上，免疫荧光研究显示内皮下及基膜下IgA、IgM及C3沉积。但组织学上的异常及肾功能不佳之间无相关性。提示他们并不是HRS发病机制中的关键角色。肾小管反流已于HRS病人中发现，这种变化与肾衰竭之间的关系至今仍不清楚。12病理解剖与病理生理除了这些轻度及不稳定的肾小球病损外，HRS患者的肾脏曾被公认为是属于正常的。特别在肾小管上很多文献提示其是正常的。而且一般认为如果

7、具有任何形态学上能导致肾功能衰竭的病变则可排除HRS的诊断。但近年来也有发现典型的HRS病人中出现肾小管的病变，类似急性肾小管坏死。13临床上将HRS分为二型:I型HRS：患者在肝病恶化2周内迅速出现肾功能衰竭，血清肌酐大于2.5mg/dL,血肌酐清除率低于20ml/min，预后极差（重型肝炎患者常并发此型）14II型HRS：血清肌酐大于1.5mg/dL或肌酐清除率小于40ml/min,肾功能衰竭进展缓慢，逐步进行性缓慢恶化肾功能，预后相对较好。（肝硬化患者易形成这一类型）15肝肾综合征发病机制肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）R

8、AAS在肝衰竭时伴有HRS患者中被激活。由于低蛋白血症，腹水形成，利尿等因素有效循环血容量的降低导致肾血流灌注减少，引起肾素产生增多。通过RAAS血管紧张素Ⅱ产生增多，引起肾血管痉挛。Barriardo指出