高尿酸血症肾病

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1、疾病概述  高钙血症肾病尿酸是嘌呤代谢的终末产物，由于嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多或由于肾脏排泄尿酸减少，均可使血尿酸升高。尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时即可沉积于肾脏而引起肾病变，称之为高尿酸血症肾病。如能早诊并给予正确有效的治疗，肾脏病变可减轻或停止发展。如误诊或治疗不恰当，则病情可恶化而死于肾功能衰竭。高尿酸血症肾病多见于肥胖、喜肉食及酗酒者，男性占90%以上，女性少见。疾病症状急性尿酸肾病常由血和尿酸都增高引起，多见于骨髓增生性疾病化疗、癫痫持续状态、中暑、Lesch-Nyhan综合征和多个实体肿瘤自

2、发性坏死时，表现为突发少尿或无尿，血氮质水平迅速增高。早期可有肉眼血尿及排出尿结石酸史，尿尿酸/尿肌酐>1．0有利于诊断。发生急性肾衰的原因是结晶堵塞集合管，亦有认为结晶压迫远端肾血管使出球动脉和肾小管旁毛细血管压力增高也是重要原因。慢性痛风肾病常因长期高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾间质，引起慢性间质性肾炎表现，可有轻微腰痛、水肿和高血压；尿液呈酸性，伴轻至中度蛋白尿，部分伴脓尿或菌尿，有结石者常有血尿；早期尿浓缩稀释功能或酚红排泌率下降，晚期因多数肾小球受累出现氮质血症甚至尿毒症。但近年对本病是否是一个独立的

3、疾病有争议，倾向于单纯高尿酸血症无恶化肾功能作用，肾功能减退与病人伴有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、原有肾病和铅接触史有关。尿酸性肾石症在原发性或继发性高尿酸血症中肾石症发病率分别约为22%和42%。结石细小者可无症状，仅在尿中见砂状鱼子样结石；较大者为黄褐色结石，视大小可引起尿路梗阻或肾绞痛。尿酸结石是放射线阴性结石。高尿酸血症常有关节病变、心血管病变、痛风石和痛风发作等肾外表现。病因人体尿酸来源于内源性占80%和外源性（摄入）占20%，低嘌呤饮食减少其来源。原发高尿酸血症患者由于先天性嘌呤代谢过程中酶

4、缺陷或功能失调致血尿酸生成过多，超过肾脏排泄能力，造成慢性高尿酸血症。引起尿酸肾病与痛风肾病的病因是血和（或）尿中尿酸浓度增高而使持续性尿酸浓度增高的许多因素有：1.尿酸生成增加（1）遗传因素：酶基因突变如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏。（2）获得性因素：骨髓增生异常高嘌呤摄取过度肥胖和高三酰甘油血症饮食果糖含量过高饮料酒精含量过高运动2.尿酸排泄减少（1）遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少。（2）获得性因素：药物，如噻嗪类利尿药、水杨酸盐代谢产物如乳酸、酮体、血管紧张素和加压素血浆容量减少高血压和过度肥胖

5、。3.内源性尿酸生成过多尿酸是嘌呤代谢的最终产物尿酸是三氧化嘌呤，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物，食物中嘌呤经酶的分解产生尿酸内源性尿酸生成过多的原因中以次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶（HGPRT）活性下降，磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（PRPP）和次黄嘌呤、黄嘌呤酶（XO）活性升高最重要。HGPRT缺乏时次黄嘌呤鸟嘌呤不能生成相应的核苷酸，体内次黄嘌呤大量转变为尿酸PRPP合成酶活性升高可提高细胞内PRPP，它是嘌呤转化为尿酸一个关键酶最终使尿酸生成增加XO使次黄嘌呤转化为黄嘌呤和黄嘌呤生成尿酸。4.尿酸

6、排泄障碍尿酸在体内没有生理功能，在生理状态下尿酸2/3～3/4由肾脏排出其余由肠道排出，由肠黏膜细胞泌入肠腔。肠道细菌含有尿酸酶将其分解为水和氨所以在粪便中排出的不是尿酸。当肾功能不全时从肠道排出的略有增多。从肾小球滤过的尿酸几乎全部由近端肾小管重吸收，尿液中尿酸由肾小管曲部分泌近已证实肾小管分泌尿酸而肾小管可再次重吸收。肾脏排泄是调节血尿酸浓度的重要部分影响肾脏排泄尿酸的因素有以下几点：（1）慢性肾功能不全早期有健全的肾单位的代偿，尿酸浓度上升不显著与肾小球滤过率降低不一致，当GFR<10ml/min方产生

7、显著的高尿酸血症。原发性高血压病人由于近曲小管对钠的处理功能受损或早期肾血管病变致肾小管尿酸排泄障碍引起高尿酸血症。（2）血容量减少时，如限制钠盐摄入，利尿药使用和多尿则尿酸清除率降低当血容量减少尿流速低于1ml/min使尿酸在近端肾小管S3段内蓄积超过肾小管周围毛细血管中的浓度可出现返回弥散（back-diffusion）现象相反，钠盐负荷、抗利尿激素分泌使血容量增加尿酸清除率上升高尿酸血症肾病（3）有机酸影响肾小管对尿酸的排泄：有机酸从体内排出需借助于肾小管阴离子泵此时和尿酸进行竞争；或由于有机酸积聚于近

8、端肾小管使其代谢障碍限制了尿酸的分泌。有机酸增多见于酒精中毒剧烈运动乳酸堆积和糖尿病酮症酸中毒等严重代谢失调。（4）利尿药、抗结核药阿司匹林、儿茶酚胺等均能影响对尿酸的排泄：利尿药物减少肾小管对尿酸分泌还是增加其重吸收目前还不清楚抗结核药物如乙胺丁醇和吡嗪酰胺均能抑制肾小管分泌尿酸。阿司匹林小剂量抑制肾小管分泌尿酸，当剂量增加到2～3g时可以抑制肾小管对尿酸的重吸收起清除尿酸的作用儿茶酚胺影响肾血流