高尿酸血症肾病课件

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高尿酸血症肾病肾内科 (一)发病原因(二)临床表现（三）诊断（四）检查（五）预防（六）护理（七）出院宣教 (一)发病原因引起尿酸肾病与痛风肾病的病因是：血和(或)尿中尿酸浓度增高，而使持续性尿酸浓度增高 发病原因主要分为：1.尿酸生成增加(1)遗传因素：酶基因突变，如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏。(2)获得性因素：骨髓增生异常，高嘌呤摄取，过度肥胖和高三酰甘油血症，饮食果糖含量过高，饮料酒精含量过高，运动。 2.尿酸排泄减少(1)遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少。(2)获得性因素：药物，如噻嗪类利尿药，水杨酸盐，代谢产物如乳酸，酮体，血管紧张素和加压素，血浆容量减少，高血压和过度肥胖。 3.内源性尿酸生成过多4.尿酸排泄障碍 (二)临床表现长期高尿酸血症的严重后果主要为痛风性关节炎和肾损害，肾损害仅次于关节病，关节常有明显的症状，而肾脏病变是隐匿的，痛风反复10年以上方有肾损害的表现，急性高尿酸血症肾病主要为急性肾功能衰竭。 1.慢性高尿酸血症肾病痛风性关节炎呈急性发作，深夜加重，常因精神紧张，疲劳，筵席，酗酒和感染所诱发，轻微外伤如手术也可诱发，受累关节以跖趾关节为多，其次为踝，手，腕，膝关节等，尤以第一跖趾关节最为常见，关节疼痛开始数小时后出现感觉过敏以及显著的红，肿，热，痛，肩，髋等大关节较少累及，但一旦受累常有渗液，随病变进展，尿酸盐在关节内沉积逐渐增多，频繁发作后关节肥大，纤维组织增生，出现关节畸形，僵硬以致活动受限。 2.急性高尿酸血症肾病白血病，淋巴瘤等骨髓增生性疾病和恶性肿瘤广泛播散时，尤其接受放疗和化疗时，高尿酸血症当大量尿酸往肾脏排泄时，尿酸结晶在肾小管，集合管和肾盂急骤沉积，引起肾小管腔内压力增高，肾小球囊内压增高，致使肾小球滤过率急剧下降，其临床特征为初期排出尿酸增加，尿中有多形结晶，发生血尿及少量蛋白尿，病变进展时出现少尿和无尿，可伴有腰痛，恶心，呕吐和嗜睡等尿毒症状，急性高尿酸血症肾病血尿酸和尿尿酸均显著上升 3.尿酸盐结石10%～25%痛风病人有肾结石，尿酸盐结石的症状主要有尿路局部刺激症状，尿流梗阻和继发感染，这些症状因结石的大小，形状，部位和有无感染而异，尿酸盐结石多呈圆形或椭圆形，表面光滑或稍粗糙，呈黄褐色，质地坚实，有肾绞痛提示梗阻，少数病人有双侧肾绞痛(即肾-肾反射)，活动后出现血尿，排石，表现有排尿困难，尿流中断以至突然尿闭(结石性尿闭)，小的结石可从尿中排出，约80%以上痛风病人的结石不是尿酸盐，纯尿酸结石是透光的，通常不能显影，但直径2cm以上的结石可能为草酸钙和磷酸钙等混合结石，一般可显影，上尿路巨大结石可使肾盂肾盏变形。 （三）诊断在我国高尿酸血症和痛风已是常见病，已较少漏诊和误诊，但将各种关节痛如风湿性关节炎，类风湿性关节炎，结核性关节炎，关节周缘丹毒等误诊为痛风也时有发生。 诊断1.高尿酸血症高尿酸血症是痛风的一个重要生化指标，长期高尿酸血症可引起痛风，但少数人亦可多年有高尿酸血症而无痛风的临床症状，在高尿酸血症确定以后，判断是尿酸生成过多十分重要，主要由以下几点：(1)尿中尿酸排泄量>800mg/d(普食)或>600mg/d(低嘌呤饮食)。(2)尿酸清除率(Cua)>12ml/min。(3)尿酸清除率(Cua)与肌酐(Ccr)比值若>10属生成过多型，<5%属于排泄减少型，5%～10%属混合型，随意尿与24h的Cua/Ccr呈显著相关，故在门诊可采用简便的1次尿计算法。 痛风的诊断标准有以下4项(1)关节液中白细胞内有尿酸结晶。(2)痛风结节针吸或活检有尿酸钠结晶。(3)具有以下12项中6项以上者亦可确诊(98%的准确性)：1次以上急性关节炎发作;单关节炎发作;炎症在1天之内达到高峰;关节充血，肿胀;第一跖趾关节疼痛或肿胀;单侧第一跖趾关节肿痛发作;单侧跗骨关节病变;可疑痛风石;血清尿酸水平升高;不对称单关节痛;X线示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润;关节炎症发作期间，关节液细菌培养阴性。(4)典型的单关节炎，随之有1个无症状间歇期;秋水仙碱治疗后，滑膜炎可迅速缓解者;高尿酸血症同时存在者，凡具备以上四项中一项者，即可确诊。 尿酸肾病的诊断临床已被确定为痛风者，应注意尿和肾功能方面的检查，以确立痛风肾病的诊断，痛风如以肾脏病症状为主者，较易漏诊和误诊，但临床有以下情况之一者要考虑原发性痛风肾。(1)中年以上男性有痛风或关节痛的家族史者。(2)急性不对称小关节炎。(3)深夜骤发关节炎，且疼痛剧烈者。(4)夜尿，多尿和尿常规轻度异常或伴有肾小管功能不全和缓慢发展的肾功能减退。(5)脱水和使用利尿药，或输血后关节疼痛明显者。(6)肥胖，高血压和糖尿病伴有进行性肾功能衰竭。(7)关节痛伴有尿路结石，尤其X线阴性多发性结石者，临床有高尿酸血症，伴有尿液变化和肾功能减退，要考虑尿酸肾病的诊断 （四）检查高尿酸血症肾病应该做哪些检查1.尿液检查有明显肾小管功能紊乱表现时，可见多尿，夜尿，低比重尿或尿渗透压降低，有少量蛋白尿，尿中嗜酸粒细胞增多，尿细菌培养阳性，可见血尿，尿尿酸显著上升，20%病人24h尿尿酸排出量>19.48μmol/L，尿中有多形结晶即尿酸盐结石，痛风肾病尿液改变主要为轻度蛋白尿和少量红细胞尿，排出结石的成分分析，可以确定是否为尿酸盐，但技术要求高，应注意血和尿尿酸测定。 （四）检查2.血液检查血尿酸明显升高，文献报告60%患者血尿酸>1189μmol/L(20mg/dl)或血尿酸达1.37μmol/L，早期的肾功能变化是浓缩功能的减退，随后逐渐影响肾小球滤过功能血尿素氮，肌酐升高，但血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著，血尿酸/血肌酐>2.5(以mg/dl为单位)。 （五）预防一、控制高尿酸血症，防止过饱和的尿酸盐沉积是防止尿酸性肾病的关键，尤其是在高尿酸血症无肾脏病变时更为重要。二、预防乙醇中毒、乳酸血症、糖尿病酸中毒、妊娠中毒等，以减少高尿酸血症的发生三、避免使用水杨酸、噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物 （五）预防四、保护肾脏，定期监测肾功能，不使用对肾脏有损害的药物。在使用细胞毒性药物和放射治疗时，可以使用别嘌呤阻断尿酸大量生成或大量饮水以增加排泄。五、向患者介绍尿酸性肾病的预防知识，让患者自觉遵守饮食控制要求，防止病情发展。 （六）护理一、一般护理患者生活应有规律，注意休息，做到劳逸结合；防劳累，切忌受凉受湿，注意保暖；避免暴饮暴食、酗酒、创伤和精神紧张，准确记录24小时尿量。二、心理护理患者病后一般比较紧张，护士应耐心解释，讲解该病的发病原因、防治方法以及各种检查知识，解除患者的顾虑、使之积极配合治疗。同时给予同情、安慰和鼓励，以高度的责任感认真护理，观察药物的不良反应，使患者产生安全感、信赖感以及良好的心理状态，以促使病情早日平稳。 （六）护理三、饮食护理虽然患者体内嘌呤核苷酸代谢紊乱是以内因为主，但是外源性大量摄取高嘌呤饮食也是发病不可忽视的因素，因此要严格控制饮食。指导患者进食低嘌呤、低脂肪、低蛋白的食物，以减少尿酸生成和聚积，忌吃高嘌呤食物，如动物内脏、沙丁鱼、鸽子肉等；严格戒酒，因乙醇代谢成乳酸后对肾小管排泄尿酸有竞争性抑制作用，而啤酒及葡萄酒含有嘌呤类物质不宜饮用，多食新鲜蔬菜、水果及富含维生素的食物；每日食物中蛋白摄入量不宜超过1.0g/kg，糖类占总热量的60%以下，少食果糖，以免增加嘌呤核苷酸分解，加速尿酸生成，脂肪摄入量也不宜过多。血压高或水肿时应限制钠盐的摄入，肾功能不全时应限制蛋白质的摄入量。另外应向患者介绍食品烹调方法，以减少食品中嘌呤含量，此外，辣椒、花椒、生姜等调料可兴奋植物神经，致痛风发作，故应避免使用。 （六）护理四、指导患者多饮水，保证尿量及尿液的合适pH值，每日饮水2000~2500ml，以保证有足够的尿量排泄尿酸，而且最好保持尿的酸碱度在pH值6.0~6.5，防止尿酸在尿路中结晶沉积形成结石。通常一般膳食经代谢后，尿液的pH值呈酸性，但也应注意尿pH值超过7.0时，尿中钙盐容易结晶沉淀，所以多饮水至关重要，以保证尿量。五、注意观察药物治疗的疗效及不良反应尿酸性肾病治疗的关键在于降低血尿酸，包括减少体内尿酸合成，增加尿酸排出，配合对症治疗及预防并发尿路感染。常用药物有别嘌醇、碳酸氢钠、秋水仙碱、布洛芬等。服药过程中应注意有无不良反应：如肝功能损害、胃肠道反应、发热、皮疹、眩晕、骨髓抑制、脱发、精神抑郁等，一旦出现上述不良反应，及时报告医生处理。 （七）出院宣教嘱患者注意休息，养成良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，忌吃高嘌呤的食物、戒烟酒、平时多饮水；按时服药，避免使用肾损害的药物；定时复查尿常规、血常规、肾功能、肝功能、电解质。如有不适及时到医院就诊。 谢谢！