心房颤动-内科讲

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1、心房颤动－目前的认识和治疗中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍一、背景－患病率最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%~1.0%影响患病率的因素随年龄增长而增高40岁的0.3%60~80岁的5%~9%因器质性心脏病存在而增多一、背景－危害性常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率房颤的危害在增加房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的1～1.5％（JInternMed，2001）在美国，至2050年，房颤的估计人数Atrial研究提示未

2、来50年房颤将增至560万（2.5倍）MayoClinic基于1980～2000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计未来50年房颤的估计人数二、发病机制－多子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。二、发病机制－诱发因素房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶房扑或房速的蜕变快速冲动二、发病机制发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marsh

3、all韧带静脉Marshall韧带二、发病机制发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大能同时容纳３个以上的折返环折返环（如同苹果）小正常的心房能容纳３个以上的小折返环二、发病机制－折返环的大小折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度长期房颤心房电重构（不应期缩短）折返环（苹果）变小心房（蓝子）能容纳多个微折返环二、发病机制－心房的大小心房越大，易发生房颤哺类动物中体积大者，心房大，房颤发生率高二、发病机制－基因ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制特发性房颤具有一定的遗传背景ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机

4、制尚待进一步阐明。常用的房颤分类方法欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：初发房颤（initialevent）阵发性房颤（paroxysmalAF）持续性房颤（persistentAF）永久性房颤（permanentAF）国际统一的房颤命名和分类房颤的临床分类法名称临床特点心律失常类型治疗意义初始事件（首次发现的发作）有症状的无症状的发生时间不明可复发也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性能自行终止，<7d，最常见为<48h反复发作预防复发心率

5、控制和必要时抗凝持续性非自限性，持续时间>7d或以前转复的反复发作心率控制和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的确定的心率控制和必要时抗凝房颤的分类(时间)第一次复发持续性电药转复永久性窦律自动转复阵发性不能转复复发窦性心律房颤三、治疗—策略当前心律失常治疗中最薄弱的环节三个主要策略：恢复并维持窦性心律控制房颤的心室率预防血栓栓塞四、恢复窦性心律是理想的治疗终点之一选择的对象：持续性（非自行终止）阵发性房颤经选择的慢性房颤攀登终点：窦性心律四、恢复窦性心律－药物治疗转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁

6、、普鲁卡因酰胺、Ⅰc类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右影响药物疗效的因素房颤持续的时间心房的大小心房内血栓的形成其他四、恢复窦性心律－药物治疗其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦性心律四、恢复窦性心律－药物治疗WPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺血流动力学不稳定体外直流电转复四、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期）高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰建议：住院接受药物治疗四、恢复窦性心律－药物治

7、疗药物治疗的优点：简便易行一次性费用少患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段四、恢复窦性心律－体外电转复一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%~90%适用于：持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗）药物转复失败者150J体外电复律四、恢复窦性心律－体外电转复禁忌证：洋地黄中毒低钾血症急性感染或炎症疾病心力衰竭因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症四、恢复窦性心律－体外电转复注意事项：恰当的抗凝治疗与R波同步放电并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞低血压肺水肿一过性ST段抬高消除急性血流动力

8、学障碍改善