励建安-下肢骨关节疾病的步态分析与步行训练

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1、1下肢骨关节疾病的步态分析与步行训练励建安南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院提要步行-人类的特征正常步行异常步行步行训练辅助步行2步行是人类与其他动物的本质区别人是动物的最高级别，而人和动物的本质区别是什么？是语言、交流、思想、技能、文化？从生物学和生理学的角度，移动方式是本质的区别。步行(walking)是在躯干直立的前提下,通过双脚的交互动作移行身体的活动方式,是人类有别于其他动物的特征性活动。而其他动物都是以四脚行进、爬行或者游动为基本方式。3步态(gait)步态(gait)是步行的行为特征，与年龄、性别、职业、教育、环境、疾病等多种因素有关。这些也是其他动物不具备

2、的因素。4运动模式反射性运动，指运动形式固定，运动机械效率最高，运动的发生启动于特定刺激，而不受大脑控制；模式化运动，指大脑皮质启动运动的发生和控制结束，但是运动的中间过程和反复进行不需要来自大脑皮质的指令，而是由特殊的机制调节。这种特殊机制的原理目前不十分清楚，比较公认的是中枢激动发生器（centralpatterngenerator）的解释。人类步行是典型的模式化运动。所有人类高技巧的活动通过学习和适应，最终都将进入模式化运动的轨迹。随意运动，指运动的开始、进行、结束都是大脑皮质控制。人类运动的学习阶段、复杂活动、危险环境的活动等都是典型的随意运动。56自然步态的要点(1

3、)合理的步长、步宽、步频。(2)上身姿势稳定。(3)最佳能量消耗。7步行周期8GaitCycle9GaitCycleContinued101112简单步态分析13步行能力14观察步速(normalandfast)，10米步行时间步长及步幅(withdry-erasemarker)，足印法简单量表FAC(FunctionalAmbulationCategory),Dynamicgaitindex,Tinetti,GARS,FIM3D,EMG,Forceplates153D步态分析系统16临床步态分析主要内容运动学分析运动力学分析肌电图分析步行能量代谢分析171、运动学分析基础运

4、动学分析位置、角度定义速度和加速度18运动学(Kinematics)分析运动学是步行时肢体运动时间和空间变化规律的研究方法，主要包括：步行时间与空间测定肢体节段性运动方向测定192、运动力学分析基础2021计算机技术的进步引起步态分析的革命22运动力学（Kinetics）分析动力学分析是对步行时作用力、反作用力的强度、方向和时间的研究方法。牛顿第三定律（作用力=反作用力）是动力学分析的理论基础。233、肌电图分析基础动态肌电图：指在活动状态下实时测定相关肌肉的电生理活动，以揭示其活动状态与步态关系的研究方法。是临床步态分析必不可少的环节。24肘关节屈/伸肌电比较主动屈曲主动伸

5、展254、能量代谢分析氧价（oxygencost，OC）单位：ml/(kg·m)26气体代谢测量27异常步态28足内翻+下垂支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。29足内翻+下垂闭链运动体系远端关节对整个体系的影响最大踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。30足内翻+下垂相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。腓肠肌、比目

6、鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。31足内翻+下垂通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。32足内翻+下垂注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。33单纯足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足

7、摆动相廓清障碍。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。踝足矫形器是主要治疗。34跨阈或垂足步态胫前肌麻痹者，因足下垂，摆动期髋及膝屈曲度代偿性增大，形成跨越步35拇趾过伸患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。36拇趾屈曲拇趾长屈肌松解拇趾长屈肌转移37膝关节僵直膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度<40度（正