新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析

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中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析专业：内科学硕士研究生：孙艳导师：曾龙驿主任医师摘要背景：已经有明确的证据证实下肢动脉疾病(LowerExtremityAtheroscleroticDisease，LEAD)患者心血管事件的风险增加，如心肌梗死和缺血性脑卒中。心血管健康研究(CardiovascularHealthStudyCHS)表明：糖尿病患者发生LEAD的危险性增加4倍。现有资料表明：糖尿病患者发生LEAD的显著独立预测因子包括年龄、病程、收缩压升高、糖化血红蛋白升高、高密度脂蛋白降低、吸烟以及伴有心血管疾病。我们在I临床实践中发现：一些新诊断的2型糖尿病(Type2diabetesmellitusT2DM)患者已合并LEAD，而这些患者普遍年龄较轻、病程短、合并症少。目前广东地区尚无新诊断2型糖尿病患者罹患LEAD的流行病学及相关临床资料，本课题通过对在中山大学附属第三医院内分泌科住院的新诊断2型糖尿病患者发生LEAD的患病率及相关危险因素的调查分析，初步掌握广东地区新诊断2型糖尿病患者LEAD的患病状况及特点，为下一步的干预治疗提供依据。目的：1、初步了解广东地区新诊断2型糖尿病患者下肢动脉疾病的患病率及按年龄、性别的分布情况。2、初步了解新诊断2型糖尿病患者合并下肢动脉疾病的病变特点。 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析3、探讨新诊断2型糖尿病患者下肢动脉疾病的相关危险因素。研究方法：一、研究对象：2003年1月"-2009年2月期间在中山大学附属第三医院内分泌科住院确诊的新诊断的T2DM579例，根据入选标准，共有243例患者纳入分析。二、内容和方法1、根据多普勒超声对下肢动脉疾病的诊断标准，将研究对象分为正常组、轻度、中度及重度病变组，分析其与患者的临床特征，如年龄、性别、合并症、生化指标的关系，同时分析糖尿病患者LEAD病变的特点。2、数据处理方法：全部资料输入计算机，并经2人核对后，应用SPSSl3．0软件进行统计分析。3、统计方法：对性别、年龄等数据进行描述性分析，率的比较用卡方检验，连续型变量的均数比较用t检验或方差分析，离散型变量进行变量转换或拟似正态分布进行分析，相关因素与下肢动脉疾病相关性用Logistic回归分析。结果：1、根据彩色多普勒超声诊断结果，新诊断2型糖尿病患者LEAD的患病率为77．37％，其中中度以上病变为44．03％。女性LEAD的患病率(80．23％)高于男性(75．79％)，合并血管并发症的患者患病率增高，但差别无统计学意义(P>0．05)。各年龄组间患病率差别有显著差异(P<0．01)，以大于65岁年龄段最高(90．13％)。2、糖尿病患者LEAD病变分布广泛，多支血管累及率达N67．02％；病变多累及膝以下动脉，以足背动脉(57．98％)、胫后动脉(50．00％)明显，同时这些动脉病变严重，管腔狭窄、闭塞发生率增高。3、LogiStic回归分析结果显示载脂蛋白B，空腹胰岛素、纤维蛋白原与LEAD的发生成正相关(P<0．05)，年龄(PO．05)．genderandwithvascularcomplications2．LEADinnewlydiagnoseddiabeticpatientstendedtoaffectthearteriesfromdistaltokneewithmuhifocalinvolvement，Multi—vessellesionratewas67．02％，especiallyaffecteddorsalispedisarteryandanteriortibialartery(57．98％)．Moreover,severelesions，suchasluminalstenosisandocclusionhadhighprevelance．3、LogisticregressionanalysisshowedthatAPO-Blipoprotein，fastinginsulin，fibrinogenwerepositivecorrelatedwithLEADlesions(P学位论文作者签名：孙艳系托导师签名：1=’忆日期：2009年5月20日日期-2009年5月20日 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析第一章前言下肢动脉疾病(LowerExtremityAtheroscleroticDisease，LEAD)又称下肢外周动脉疾病(peripheralarterydiseasePAD)，是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病fill。2005年ACC／AHA外周动脉疾病指南中关于外周动脉疾病的定义是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病t2102007年我国的《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007))定义PAD是指包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，非主动脉或冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支‘11。AHA2007年年会暨第二届外周血管疾病论坛重新规范外周动脉疾病定义：外周动脉疾病(PAD)是指上肢或下肢动脉疾病，主要病因为动脉粥样硬化。过去用的外周血管疾病因包含了动脉、静脉及血管痉挛性疾病等概念，不再建议使用啪。早在2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗专家组IlI(ATPIII)就将包含下肢动脉疾病在内的外周动脉疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者¨’。2005年ACC／ALIA更新下肢外周动脉疾病诊疗指南，新观点指出：(1)下肢动脉粥样硬化十分常见于以下人群：①65岁以上老年人；②糖尿病患者；③血脂异常患者；④高血压患者；⑤已患有冠心病或脑卒中的患者。(2)下肢动脉粥样硬化的患者中有明显间歇跛行症状者仅占少数，大多数患者无症状。(3)无论有无症状，下肢动脉粥样硬化对患者远期存活率有不良影响，10年存活率50％左右。(4)及早发现下肢动脉粥样硬化对于心血管疾病的预防有重要意义。(5)鉴于大多数下肢动脉粥样硬化患者无临床症状，我们不可仅关注少数有间歇跛行的患者，或等待出现症状时再干预。而应采取对上述五类高危人群的筛查策略。 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析(6)筛查的手段彩色多普勒超声是一种灵敏度高，检查方便，重复性好，更易为患者接受的检测手段，可对病变严重程度分级，且严重程度与预后相关性好，可早期发现病变，明显提高下肢血管病变的检出率，同时，应注意评价检出的下肢动脉粥样硬化患者的综合危险因素(血压、血脂、血糖、吸烟)，进行综合干预和系统随诊眩’。跨大西洋周围动脉疾病(PAD)诊疗的多学会专家共识第二版(TASCII)在2007年年初发表，共识指出：周围动脉疾病特别是下肢动脉疾病是全身动脉硬化疾病的重要组成部分，与冠心病、心肌梗死、脑卒中等是同一疾病的不同表现。它的发病率高，发生心血管事件风险高，而它的早期诊断率却很低151。与2000年的第一版共识(TASC)相比，新版共识更加强调了糖尿病与LEAD的关系。鉴于中国下肢动脉疾病发生率高，临床医生的认识水平普遍较低，中国医师学会循证医学专业委员会结合了ACC／AHA的外周动脉疾病诊疗指南和我国一部分研究资料，制定了《下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识》，建议对下肢动脉疾病的高危人群应进行下肢动脉疾病的筛查，特别是应查ABI硒1。2007年又发表了《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)》，其中制定了下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)的临床诊断标准Ill。目前众多的流行病学研究对LEAD患病率进行调查所采用的诊断方法包括间歇性跛行(IntermittentClaudicationIC)问卷表、踝肱压力指数(ankle-brachialindexABI)。结果显示LEAD的患病率取决于被调查对象的年龄、危险因素及基础疾病。在西欧和北美有近3000万人患LEAD，在高危人群中的发病率近20．30％巧’，其中在美国，就有多达1千万人患有LEAD‘力。在我国，阜外医院流行病学中心对18，000名正常人群的调查显示，在35岁以上的人群中，LEAD的发病率大概是6％，如此估算，我们国家大概有3000万人患有下肢动脉疾病t81。而在老年人群、代谢综合症和糖尿病患者中LEAD发生率明显升高。李小鹰等咖研究表明北京60岁以上老年人LEAD患病率为20％。魏毅东，胡大一等‘91对代谢综合征患者群调查结果显示，代谢综合征合并LEAD的发病率为22．5％．其中男性患病率为21．7％，女性则为23．4％。在意大利进行的一项横断面研究2 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析结果发现，18％T2DM患者存在LEAD，其中男性患病率18％，女性为16％1101。管珩，田浩明等川1对50岁以上糖尿病住院患者的调查结果LEAD的现患率为19．47％，其中男性为18．3％，女性为20．4％。LEAD可明显增加死亡率．帅‘12’等研究表明下肢动脉疾病患者的全因死亡率增加了3倍，心血管致残率增加了6倍，尤其冠状动脉疾病死亡危险增加了7倍，75％的LEAD患者死于心脑血管疾病‘1”。REACH研究(ReductionofAtherothrombosisforContinuedHealth)共纳入44个国家5473个中心有心血管高危因素的患者(中国共5000余例)，1年随访结束时，12．9％的患者发生了包括心血管死亡、心梗、脑卒中和住院在内的联合终点，下肢动脉疾病患者在1年的观察期内，有22％的患者发生了心梗或脑血管事件1141。而糖尿病患者LEAD发生率较非糖尿病患者高19倍，其中50岁以上糖尿病人群LEAD的发生率增2jn40倍以上¨卯。．糖尿病患者LEAD病变主要累及下肢远端‘16’，所有的非外伤性截肢术中有半数以上由糖尿病所致，在主要的截肢术中，糖尿病患者通常为非糖尿病患者的11倍以上。当今，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在快速增长。根据国际糖尿病联盟(IntemationalDiabetesFederation，IDF)统计，目前全球有糖尿病患者2．33亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛涨1171．我国已是糖尿病发病的重灾区，2007年6月"-'2008年5月全国糖尿病的流行病学调查表明成人糖尿病患病率已逾一成till,广东省作为我国改革开放先锋，经济发展迅速，居民生活水平明显提高，生活方式也发生了巨大改变，以致糖尿病发病年龄提前，患病人口增多。广东省2002年的流行病学调查表明20岁以上人群糖尿病患病率为2．8％，估计全省糖尿病患者122万人，其中40岁以下糖尿病患者占26．2％。40岁以下IFG患者占35．5％11910大量的流行病学调查研究证实，患者的心血管风险在糖尿病前期阶段就已明显增加。而LEAD是系统性动脉粥样硬化的一种表现形式，也是诊断率最低，最未得到强化治疗的动脉粥样硬化性疾病。PARTNERS(动脉粥样硬化血栓形成性疾病预防工作组)研究揭示出PAD患者未得到强化治疗，抗血小板药物服用率低于心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)‘2∞。最近来自REACH的报道强调了改善LEAD 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析做为诊断不及时和治疗不利的恶性疾病的检出率和治疗率的必要性Ⅲ1，而从经济学角度来看，糖尿病伴发LEAD患者住院时间显著延长，与非糖尿病患者相比，医疗保险资源消耗增加80％以上‘2¨。目前广东地区尚无新诊断2型糖尿病患者罹患LEAD的流行病学及临床资料，本课题通过对在中山大学附属第三医院内分泌科住院的新诊断2型糖尿病患者发生LEAD的患病率及相关危险因素进行调查分析，初步掌握广东地区新诊断2型糖尿病患者LEAD的患病状况及特点，从而为下一步的干预治疗提供依据。本研究的目的：l、初步了解广东地区新诊断2型糖尿病患者下肢动脉疾病的患病率及按年龄、性别的分布情况。2、初步了解新诊断2型糖尿病患者合并下肢动脉疾病的病变特点。3、初步探讨新诊断2型糖尿病患者合并下肢动脉疾病与其危险因素(包括年龄、性别、家族史、吸烟史以及体重指数、收缩压、腰臀比、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血浆致动脉硬化指数、胰岛素水平、尿酸等)的相关性。4 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析第二章研究对象和方法2．1研究内容2．1．1研究对象：2003年1月"'2009年2月，在广州市中山大学附属第三医院内分泌内科住院确诊为2型糖尿病的患者1826例为初选对象，其中新诊断的2型糖尿病患者579例，符合入选标准的研究对象为243例，男性157例，女性86例，平均年龄53．95±12．89岁(23-75岁)。2003年1月"--'2007年12月的117个病例根据住院病历的原始记录入选；2008年1月"--'2009年2月的126个病例为连续入选的住院患者。2．1．2入选标准纳入标准：(1)初次诊断2型糖尿病(WHO，1999)；(2)年龄20岁—75岁，性别不限；(3)双下肢动脉经彩色多普勒超声诊断仪检查诊断的。排除标准：(1)半年内发生过酮症或其他应激情况；(2)心肝肾功能不全；(3)有自身免疫性及活动性风湿性疾病病史；(4)有肿瘤证据或肿瘤术后复发证据；(5)接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；(6)服用精神类药物及吸毒史；(7)半年内服用过降脂药物。2．1．3临床资料表2．1为研究对象的一般临床资料： 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析表2-1．1研究对象的一般临床资料1表2．1-2研究对象的一般临床资料2注：DN：糖尿病肾病；DPN：糖尿病外周神经病变；DR：糖尿病视网膜病变6 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析2．1．4方法及内容：调查前制订统～的调查表，由专人经过培训后进行调查。其中117个病例根据原始病历记录，如实填写表格，连续入选的126个病例确定统一的研究方法进行调查、记录。(一)病史采集：调查内容包括一般情况、吸烟、饮酒史、妇女的生育史、直系亲属的疾病史、遗传史等着重对有无高血压、心肾脑眼等血管并发症进行详细记录，了解患者有无下肢坏疽、间歇性跛行、静息痛、下肢冷感等症状。(二)体格检查：常规测量身高、体重、血压、脉搏、腰围、臀围。下肢血管检查内容为股动脉杂音(有或无)，足背动脉和胫后动脉搏动(分正常、减弱和消失三种情况)。(三)生化检查：血尿便常规、凝血四项、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白(HbAlC)、血脂(TG、TC、HDL—C、LDL-C、LP(a)、Apo．A、Apo-B)、血清胰岛素，24h尿微量白蛋白(UAER)。评价动脉硬化使用动脉硬化指数(atherogenicindexofplasmaAlP)=LOG(TG／HDL．C)1221(四)辅助检查：常规12导联心电图、胸部X线、眼底检查。多普勒超声检查由我院超声诊断科血管组专人完成，检查方案包括检查环境的室温要求，使用仪器、检查部位、操作手法、判断标准等。2．1．5诊断标准：(1)2型糖尿病：诊断标准为2007年中国2型糖尿病防治指南推荐的WHO(1999年)糖尿病诊断标准，具体为糖尿病症状加随机血糖>11．1moI／L或空腹血糖>7．OmmoI／L或OGTT餐后两小时血糖>11．1mmoI／L1231；(2)高血压：诊断标准为2005年中国高血压指南推荐的1999年WHOdSA标准，具体为：2次收缩／玉,>i140mmHg和(或)2次舒张压>一90mmHg，以及已确诊高血压正在服药者1241．，(3)冠心病为典型的心绞痛症状、心肌梗塞或ST-T明显异常或有心脏介入史(有明尼苏达编码的心电图诊断)；(4)脑血管病采用问卷和查体调查：有阳性征象者行CT或MR证实；(5)糖尿病肾病包括微量白蛋白尿和临床白蛋白尿：微量白蛋白尿(MAU)：7 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析尿白蛋白排出量(UAE)20"--．199la∥min，临床蛋白尿：尿白蛋白排出量哪AE)>7200Ilg／min蚴；(6)血脂异常为根据2007年中国成人血脂异常防治指南建议关于冠心病等危症患者的血脂目标建议，具体为：总胆固醇(TC)>5．18mmol／L，甘油三脂(TG)>1．70mmol／L，低密度脂蛋白．胆固醇(LDL．C)>3．37mmol／L，高密度脂蛋白．胆固醇(HDC．C)<1．04mmol／L1261；(7)超重／肥胖：根据2000年国际肥胖特别工作组提出的亚洲人肥胖标准，具体为：BMI≥23kg／m2为超重，23O．95，女性WHR>O．8为腹部脂肪堆积1271。(8)糖尿病视网膜病变(DR)：由眼科医师散瞳检查或眼底荧光造影确定。(9)糖尿病周围神经病变(DPN)：主要依据临床症状、体征和电生理检查异常，排除其他原因引起的神经、肌肉病变后诊断‘2们。(10)主动吸烟根据WHO的戒烟建议：每天吸烟≥1支，连续吸烟1年以上。(11)下肢动脉粥样硬化疾病：根据2007年《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》制定的临床诊断标准，具体为①有下肢症状(间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀)、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；②静息ABI<0．90，TBI<0．60，运动后下降20％；⑨超声多普勒检查与其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉硬化、狭窄或闭塞性病变Ⅲ。(符合其中任何一条或以上)(12)多普勒超声诊断LEAD标准：将下肢血管病变性质分4种，并根据其严重程度进行量化评分。①动脉内膜厚度：正常(1．2mm)计2分。②硬化程度：正常计O分，轻度硬化(内膜不厚但回声强，无斑块)计1分，中重度硬化(轻度伴有斑块或狭窄)计2分。⑨斑块：正常(未发现)计O分，单发为1分，多发为2分，弥漫为3分。④狭窄：正常计O分，轻度狭窄(狭窄30％～50％)计1分，中重度狭窄(狭窄50～75％)计2分，闭塞(无血流)计3分。按病变性质评定：①无病变者为正常；②只有一种性质病变者为轻度；8 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析③2种为中度；④3种为重度；⑤4种均有为极重度。用总分评定病变严重性：①0分为正常；②<10分为轻度；③10～20分为中度；④>20分为重度n钉。2．2、具体研究方法：(一)填写一般项目：姓名、年龄、性别、住院号。(二)问卷调查：使用统一设计的调查表，进行询问填写。(三)空腹抽血，血样本按检测项目要求立即送检，留取尿标本送常规检查。(四)人体测量：所有测量仪测量前校正，被调查者脱鞋、帽、外衣，计量单位参照国际统一标准。身高：(1)测量尺与地面垂直(2)背对测量尺，双足跟并拢，头、后背、足跟紧贴测量尺。体重：(1)放在硬地面上，并使其平衡(2)体重计稳定后再读数，读数时双眼直对指针。体重指数(BMI)：根据公式体重／身高的平方进行计算。腰围：(1)直立、双手下垂、双足并拢，(2)腰部肋下缘与髂前上棘连线的中点处水平测量。臀围：(1)直立、双手下垂、双足并拢，平静呼吸(2)在耻骨联合水平测量臀部最大周径。腰臀比(wHR)：根据公式腰围／臀围进行计算。测量血压脉搏前停止体力活动，在安静环境下休息至少5分钟血压：(1)坐位测量右肱动脉压，置于心脏同一水平(2)首诊时测量双臂血压，因为外周血管病可以导致左右两侧血压的不同，以较高一侧的读数为准。(3)对疑似体位性低血压的病人，测量直立位1分钟和5分钟后的血压。脉搏：记录60秒的次数。(五)体格检查1、循环系统重点检查：(1)心脏杂音、心律、有无颈动脉杂音、腹主动脉瘤的体征；(2)下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。9 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析2．、肢体体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60。角，在60s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间>1s，表浅静脉充盈的时间>15S，亦提示有动脉闭塞。3、重慢性缺血体征：(1)长期缺血伴有萎缩性改变(如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等)，晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；(2)间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。4．股部、胭部、足背部及胫后动脉搏动情况：(1)如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；(2)特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；(3)动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。5．病变血管近端杂音：(1)收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；(2)腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见，在老年患者予以鉴别；3)连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足。(六)实验室检查：(1)抽血前8．14小时禁食(2)餐后两小时血糖及餐后胰岛素检测为患者清晨空腹抽血后，在进食1009馒头餐或服用759葡萄糖开始计时后抽血(3)常规生化指标采用我院日本产奥林巴斯AU640全自动生化仪，试剂批间、批内变异系数(cv)分别为3．02％和1．34％(4)血清胰岛素采用北京倍爱康生物技术公司BIOZYMEIII智能型磁分离免疫测定仪检测，试剂由该公司配套提供的EKONZYME磁分离酶联免疫定量检测试剂盒，试剂批间、批内变异系数(cv)分别为3．08％和1．25％(5)糖化血红蛋白检测采用高压液相色谱原理(HPLC)，仪器为美国Bio-Rad公司VariantII糖化血红蛋白测试系统，试剂由该公司配套提供，批间、批内变异系数(cv)分别为2．89％和1．67％(6)尿白蛋白排出量0AAER)为连续3天准确收集24小时尿(晚6时至次晨6时)，加甲苯防腐，计总量后取10ml离心，采用放射免疫测定法，仪器为德国BAYER公司生产DCA2000分析仪，试剂为BAYER公司原装试剂，结果用Il∥min表示，批间、批内CV分别为4．6％和4．1％，检查时需排除尿路感染、经血期、高血压、心脏病及合并其他肾脏病、剧烈运动等影响因素(7)纤维蛋原定量测定采用凝血酶凝固法，仪器为法lO 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析国STAG0全自动血凝仪，试剂为STAG0公司原装试剂，批问及批内cv分别为3．19％和1．78％。(七)心电图，胸部X线：由我院专职人员进行。(八)神经病变根据临床症状，109尼龙丝检查、128HZ音叉试验及肌电图检查证实，并除外其他病因引起的神经病变。(九)彩色脉冲多普勒检查：所有研究对象由专人均进行下肢动脉检查(采用日本ALOKASSD．a10彩色脉冲多普勒诊断仪高频探头54122)。分别于距股动脉分叉处上方2cm、胭窝中点和距踝关节下方3"-3．5cm检查股动脉、胭动脉、腓动脉、足背动脉。二维超声观察血管走行，管壁回声强度，内膜光滑程度，测量血管内径，内中膜厚度，有斑块形成者测量大小及管腔狭窄度。CDFI观察腔内彩色血流信号状态；脉冲多普勒观察频谱形态，测量收缩期血流的峰值速度。2．3统计学方法2．3．1调查数据由专人进行计算机输入，双人查对数据无误后，采用SPSS13．0软件统计分析。2．3．2对临床一般资料进行描述分析，计数资料(离散型变量)采用Pearson拟合优度检验，率的比较用x2检验。计量资料(连续型变量)经正态分布检验，非正态分布计量资料经对数转化。正态分布资料用均数±标准误(文±sd)表示，均数的比较用t检验或方差分析(方差齐性用F检验)。等级资料(有序变量)采用秩和检验。采用非条件logistic回归模型(似然比检验)分析各相关因素(自变量)与下肢动脉疾病(因变量)的相关性，连续性变量采用计算积距pearson相关系数，定序变量或不满足正态分布假设的等间隔数据Spearman秩相关系数，回归系数进行WaId检验，检验水准以P值<0．05定义为有统计学意义。 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析第三章结果3．1新诊断的2型糖尿病患者合并下肢动脉疾病的特点3．1．1新诊断2型糖尿病的临床一般情况所有研究对象的临床资料按性别分组见表3．1．1：表3-1所有研究对象的临床资料 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析注：·代表P<0．05AGE：年龄；BMI：体重指数；WHR；腰臀比：SBP：收缩压；DBP：舒张压；TG：甘油三酯：HDI．,-C．高密度脂蛋白；ALP--血浆致动脉硬化指数；LDL-C．低密度脂蛋白；LP(a)-脂蛋白(a)：Apo．A：载脂蛋白A；Apo-B．．载脂蛋白B；FPG．空腹血糖；FINS．空腹胰岛素；PPG"餐后血糖；l-lbAlc：糖化血红蛋白；UA"尿酸；UAER．尿白蛋白排泄率；Fib：纤维蛋白原。从表3．1．1可以发现该研究群体的糖尿病患者普遍存在超重、肥胖，腹部脂肪堆积；血脂紊乱表现为高甘油三酯血症，高LDL．C血症，高载脂蛋白B血症，女性患者HDL-c平均水平低；初次诊断糖尿病时，患者无论空腹及餐后血糖水平都很高，反映近三个月平均血糖水平的糖化血红蛋白已超过10％，空腹胰岛素平均水平不高，这些指标男女性别之间差别无统计学意义(P>0．05)；男性Fib水平明显高于女性，且差别有统计学意义(P<0．05)。3．1．2新诊断2型糖尿病LEAD的患病率情况在本调查中只有4例患者因下肢坏疽入院确诊为糖尿病，l例患者有间歇性跛行，其余患者无下肢动脉疾病的症状。查体双侧足背动脉或胫后动脉搏动减弱的有10例，一侧动脉搏动减弱有18例。而根据彩色多普勒超声对下肢动脉疾病的诊断评分标准，合并不同程度病变的患者有188例。。正常组55例(22．63％)、轻度病变组80例(32．92％)、中度病变组86例(35．39％)、重度病变组21例(8．64％)及极重度病变组l例(0．41％)，发现中度以上病变为44．03％。根据不同诊断标准LEAD的患病率见表、图3．1．1，不同程度的下肢动脉病变患病率见图3．1．2：表3．1．1不同诊断标准下肢动脉疾病患病率 型!兰!墼!堂!!!!i!12竖!堂塑!塑!缝图3-1·1不同诊断标准下肢动脉疾病患病率“孙汀¨魏．．图3-1-2不同程度病变的惠病率患病$q从表、幽3-1—3可以发现：LEAD患病率随年龄增长而升高，差异有统计学意义(P(00”：≤35岁年龄组患病率为3889％，36—45岁年龄组患病率为5626％t46-55岁年龄组患病率为7887％，56-64岁年龄纽患病率为8979％，而在≥65岁年龄组患病率为9310％。 #口《2Ⅲ*“#Fn自％m∞∞#^Ⅻ∞*gl女"撕丧3．1．3不同年龄层的患病率§辐率％酗}1．3不同年龄层的忠病率]■≤35■36、45口46、赫口56、6I女性LEAD患病：钲略岛f男性．(8023％vs7579％)仉蕾异尢统¨学意义(P：0481)，从表、凹3．】一4nr以：5己删n-毋女LEAD患璃半m不同的年龄纽茬别小|llJ．其一lId：36．45岁卅芳刺fI统计学意义(P(0()i)。 十m^学《l'＆＆女新谚*2《■“自T№∞％《自∞#^Ⅻm*目女”*世粕一}图3·1．4不同年龄层男女患者的患病率■W州■女r；从表2一卜2lTI=上看出新诊断精棘病合升高liltjk忠螨率为3I2舢，微血{{并发症患病率(I)R和卟)1811％．井发DPX患病车为1687％。从袤、酗3-I一5-I-可咀发现，LEAD的忠病车往台井有吸烟病尘和台井有l岛mL，瞒、DPN、DR等井发知：时时较岛．佴差别尤统计学差井(1】>005)：肯吸烟尘忠摘串8055％(免7602％)；订岛咖』1．病8289％(七6287％)：并发打DPNgO24cA(未7475％)：并发DR的患稿车为90％(木7488％)。LEAD的忠{丙率任有DM家欹殳为7397％(尤7882％)，尤统“学差抖(P=0580)。■■■■_j●■■■●■■⋯■■●■_。■■■-i■■■i 十ill^{《i．{＆*^*口％21静“自Fnd％《自∞"^m¨X目女"*表3-I-5合并不同病史、疚病的患病率L图3-1．s台并不同病业、疾病的患病率1卜；l：i}十0*m*m#目iHK％"自∞m^“qb，．^n0“$％¨liT：*n-l眦：精联蛹ⅨHm“{DN％K鲫HIH#％“{3．2．新诊断2型糖尿病患者LEAD病变的特点∞∞∞m钟∞帅∞拍m0率黼 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析表3．2．1多普勒超声结果一般资料表3．2．2不同性质病变在不同下肢动脉部位的分布频率从表3．2．1可以发现对合并LEAD的188例糖尿病患者的彩色多普勒超声描述进行分析后发现，新诊断2型糖尿病患者合并下肢动脉疾病病变影响的血管往往是多部位、多节段。双下肢累及率64．36％(121／188)，多支血管累及率达到67．02％(126／188)。18 十1|_^学《j’学＆论x*≥％22#球$Fn自啦捩自∞}'^自“*Ⅲ#*#¨病变鞍多地j{；及膝以下功咏．如足背动脉(5798％)、、胫后动脉(5000％)，胴动脉(4042％)．且这些部位璃，亟样度蜓为严重，斑块彤成(足f}动脉3140％，胫后动脉3058％)．件腔狱笮半岛(足背动脉4286％，舱后动脉2381％)。见表Ij臼3-2．1、3-2．2：图3-2-I病变累及不同部位血管的频率l：r川讣月g变《＆}盘m*，Mu#＆#n☆tH％圈3-2．2不同性质病变在下肢动脉的分布习¨：m十十1日j*女m＆#盘m营，Wum*月口”nmⅡ％ll口“IⅧ址*■#目H^m％lI-～‘●ij口●口口■一№料一僵血蛾一_■_■，一忻㈣一nⅢ％Ⅲ巧帅¨⋯0一锵 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析3．3．新诊断2型糖尿病患者LEAD的相关危险因素从表3．3．1、3．3．2、3．3．3、3．3-4可以发现各病变组与年龄有显著差异(P<0．01)，而病变组间与性别，吸烟史、家族史、高血压病史、脑血管病史以及合并糖尿病肾病糖尿病周围神经病变、视网膜病变无统计学差异(P>0．05)。3-3．1性别年龄在LEAD各病变组间的差异注：0代表正常组，1代表轻度病变组，2代表中度病变组，3代表重度病变组，4代表极重度病变组，*tit代表P0．05)。其余因素如体重指数、舒张压、腰臀比、甘油三酯、载脂蛋白、空腹及餐后血糖、空腹胰岛素，糖化血红蛋白、尿酸、尿白蛋白排泄率的水平高低与病变无统计学差异(P>0．05)。为进一步研究新诊断2型糖尿病合并下肢动脉疾病与各危险因素的相关性，建立非条件Logistic回归模型，以下肢动脉病变为因变量，各危险因素为2l 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析多自变量进行逐步回归分析。从表3．3．6结果发现：年龄对LEAD仍然具有显著影响(P<0．01)；载脂蛋白B、空腹胰岛素水平、纤维蛋白原、无吸烟史对LEAD同样具有影响(P<0．05)，其中无吸烟史及年龄回归系数为负值，说明不吸烟和低龄为保护因素，其余三项为LEAD的独立危险因素。表3-3．5相关因素在LEAD各病变组间的差异注：由于极重度病变组患者仅一例，定量资料统计时删除。P，0．05为无差异，P<0．05为有差异o¨代表P《0．01，木代表P‘0．05 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析注：注：P>0．05为无差异，P<0．05为有差异。．．代表P<0．01，奉代表P<0．05；Nsmoker：无吸烟史；Male．男性；FH：家族史，女性患者纳入模型后所有计算值为0． 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析第四章讨论本调查是我科第一次进行的关于新诊断的2型糖尿病合并下肢动脉疾病的课题，是较全面、系统的回顾性分析和横断面调查。调查根据糖尿病的临床特点和流行病学基本规律，经过审慎的设计，有严格的质量控制。因此，尽管本调查研究是多人合作完成，其结果仍是可信的。4．1新诊断糖尿病合并下肢动脉疾病患病率高所有流行病学研究，无论是基于人群的还是住院患者的，均显示糖尿病患者LEAD发生率高于非糖尿病患者。Laskom等研究显示，男性糖尿病患者IC发生率为5．4％．21．6％，女性为5．8．7．7％，在非糖尿病人群中男性IC发生率为2．9％．5．90／0，女性为0．8％．1．8％|301．美国住院患者研究显示，糖尿病患者LEAD发生率为3．3％，非糖尿病患者LEAD发生率为0．59％。而大于40岁的糖尿病患者20％合并LEAD，50岁以上为29％171．中华医学会糖尿病学分会10年糖尿病并发症回顾性分析显示内分泌科住院T2DM患者下肢动脉疾病患病率为5．2％，其中IC的患病率为1．6％13110目前研究LEAD发生率流行病学所采用的主要标准是：是否存在间歇性跛行、足背动脉搏动是否存在和ABI。但应用上述标准存在明显的局限性，症状非常严重的LEAD患者不一定有IC的症状，轻度PAD患者在活动量非常大的时候则可有IC症状，另一方面，有IC症状的患者不一定为LEAD，有些疾病(如椎管狭窄)也可产生类似IC的症状”1。同样健康人也会存在1～2处上述动脉搏动缺失，部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常。临床试验证实LEAD患者出现间歇性跛行症状的比例仅为20％左右‘3勿，Raman‘33’等报道50％以上患者无症状，布艾加尔教授Ⅲ1等调查了5646例心血管科和神经内科的住院病人，仅有17．9％的外周动脉疾病患者有症状。而无论有无症状，下肢动脉粥样硬化对患者远期存活率同样有不良影响，10年存活率50％左右‘21。糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢动脉中层钙化尤为突出1351，应用ABI时可能产生假阴性结果。IC及ABI对于对于糖尿病患者来说只能作为晚期严重病变的粗筛方法，其阳性率低，不能指导治疗。血管造影虽然是诊断血管疾病的金标准，但它具有创伤性，且费用昂贵‘3们。彩色多普勒24 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析超声与动脉造影比较，敏感性91％，特异性85％，总准确率为89％'-96．6％，尤其对胭动脉以下病变，优于动脉造影【16l。而且彩色多普勒超声是一种灵敏度高，检查方便，重复性好，更易为患者接受的检测手段‘51，它可同时获取血管解剖和血流动力学方面的信息，综合分析下肢动脉硬化和狭窄程度及病变部位，对早期诊断、预防和治疗糖尿病下肢血管病变具有重要的意义。潘长玉‘3∞等对40岁以上，病程5年以上的2型糖尿病患者的下肢血管情况调查结果显示：有临床症状共占9．2％，以ABI为诊断标准患病率为10．2％，而多普勒超声检查患病率为90．8％，其中中重度病变者占46．8％。本调查结果显示根据症状诊断LEAD患病率仅占2．06％，明显低于上述国内外相关研究【7l‘29’‘311‘3们。根据动脉搏动减弱或消失诊断LEAD的患病率为l1．52％，而根据彩色多普勒超声的诊断评分标准，无病变患者仅有55例(22．63％)，患病率达N77．37％，其中中度以上病变有44．03％，比文献报道的84．16％～90．14％要低啷¨3们。本调查发现LEAD总发病率随年龄增长而升高，45—55岁年龄组发病率(78．87％)已至≤35岁年龄组发病率(38．89％)的2倍，而在≥65岁年龄组患病率(相对≤35岁年龄组增高239％。LEAD患病率随年龄增加的趋势在男女两性中表现一致，这与所有的研究都相同‘71—3”。李小鹰等对北京60岁以上老年人调查研究表明女性LEAD患病率明显高于男性(23．2％VS14．7％，P<0．05)‘铂。Selvin‘371等对美国>f40岁一般人群调查结果发现LEAD患病率女性高于男性，但是无统计学差别。尽管Hoii等‘3蚰研究中65岁以下低年龄组男女发病率相差达3～6倍，但无统计学意义。在本调查中女性LEAD患病率高于男性(80．23％VS75．79％，P=-0．481)，差异无统计学意义。本调查与上述研究有患病率的差异在于样本量、研究对象及年龄的构成比不同。同时我们在调查中发现新诊断的T2DM患者高血压、糖尿病视网膜病变患病率为31．28％，16．46％与文献报道的初诊断T2DM患者高血压、糖尿病视网膜病变患病率为37．36％，16．60％P9]相近。而DPN患病率由于检查诊断方法的不同，文献报道差别较大。由于研究对象的不同，糖尿病肾病患病率仅有1．65％。同时研究结果表明合并有血管并发症患者LEAD患病率明显增高，与文献资料报道相刚29】Ho]。4．2新诊断糖尿病合并下肢动脉疾病病变的特点 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析约30年前开展的病理生理和临床病理研究表明，糖尿病动脉粥样硬化倾向于钙化性和病变弥漫性，主要累及远端动脉，近端受累相对较少。2001年Edwardl4l】对58例糖尿病和78例非糖尿病外周动脉病变的分布进行了定量分析表明：糖尿病组与非糖尿病组比较，股深动脉和膝以下动脉病变程度严重、病死率高、而且死亡者的年龄要小。2002年VanderFeen等142】动脉造影研究结果显示，糖尿病组胭动脉及其以下动脉造影积分明显高于非糖尿病组。．国内许樟荣‘431的研究结果与上述研究相同。谷涌泉Ⅲ1等回顾性对比了糖尿病组非糖尿病组的年龄、性别构成比、病变累及的位置及其相关因素等，发现糖尿病患者并发动脉粥样硬化发病年龄比非糖尿病者要早8年左右，前者的下肢动脉病变更易发生在股浅动脉远端，更多累及多个节段动脉，更易出现下肢远段的组织坏疽或溃疡。本调查采用彩色多普勒超声检查诊断发现，新诊断糖尿病患者合并下肢动脉疾病病变同样较多地累及膝以下动脉，且尤以足背动脉(57．98％)明显，胫后动脉(50％)其次；病变累及的血管也是多部位、多节段(多支血管累及率67．02％)，病变程度重(斑块、狭窄率高)，与以上研究结果相同。本调查结果表明在糖尿病早期已经存在下肢远端中小动脉的弥漫病变。足背动脉来自胫前动脉，糖尿病患者合并胫前动脉病变高，必然影响缺血性和(或)溃疡性足病变的预后，且DM患者更易合并外周神经病变以及感染等，使病变更加复杂。提示我们对糖尿病大血管并发症的预防应提前到糖调节受损阶段甚至更早。4．3新诊断糖尿病合并下肢动脉疾病的相关因素2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化发生的启动因素与非糖尿病患者相同，即所谓的“传统’’危险因素(无法改变的遗传因素和环境因素)，只是这些传统因素发挥作用的时间提前、作用增强。糖尿病患者还存在一些与LEAD发生和展相关的特异性因素。Framingham研究表明，与普通人群相比，糖尿病患者LEAD发生率高于冠心病发生率H卯，意味着在2型糖尿病患者中，LEAD有其特殊性，至少在流行病学方面。意大利横断面研究，发现年龄、糖尿病程、吸烟与LEAD的患病率呈正相26 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析关。在传统认为的心血管患病危险因素中(如高血压、肥胖、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白、高甘油三酯)，糖尿病LEAD与非糖尿病无明显差异。但糖尿病LEAD患者存在较高的纤维蛋白原水平、微量蛋白尿升高及。肾功能受损等。研究还发现，LEAD与血糖控制较差、脉压差增大、低肾小球滤过率(Glomerularfiltrationrate，GFR)、微量蛋白尿、纤维蛋白原及尿酸水平密切相关‘101；潘长玉‘291等研究发现2型糖尿病患者的FBG、HbAlc、TG、HDL．C、Fib、SBP等与糖尿病下肢血管病变有一定的相关性，而这些因素大多是动脉硬化性心血管疾病的常见危险因子。在本调查中，发现无吸烟史及低龄为新诊糖尿病患者合并下肢动脉疾病病变的保护因素，载脂蛋白B，空腹胰岛素、纤维蛋白原为病变的危险因素。本研究与上述研究中有差异处可能与该研究所选择的对象排除了明显的病程影响，以及合并的糖尿病慢性并发症较少，一些因素的作用可能未能显现。二、年龄与糖尿病下肢动脉疾病国内外一系列大型流行病学调查研究都证实年龄与糖尿病下肢动脉疾病独立相关，本调查中有下肢动脉疾病病变多发生在50岁以上患者，且年龄与下肢血管病变明显相关(P=0．ooo)，中、重度下肢血管病变患者年龄大于轻度及正常组(P=0．ooo)。最近糖尿病流行病学调查发现，30岁以上的人群糖尿病患病率已达5％t18】。糖尿病的防治工作重点人群年龄应该前移，以便早期发现处于DM前期的高危人群，采取干预措施，减少DM及其并发症的发生。三、吸烟与糖尿病下肢动脉疾病吸烟有害健康已形成共识，早在上世纪70年代，就有学者致力于研究吸烟与糖尿病及其并发症发生之间的关系，但迄今为止，尚未得出一致性结论。流行病学调查显示，糖尿病患者的吸烟率与一般人群相仿，有学者报道I删我国2型糖尿病患者吸烟率为24．5％，本研究群体中糖尿病患者的吸烟率为29．63％，结果与报道相近。吸烟可通过多种机制增加糖尿病的发病风险，其中，烟草所致的IR和高胰岛素血症(HIS)为主要机制。目前多数学者认为慢性吸烟可能导致脂代谢紊乱，致腹型肥胖增多及血管内皮功能失调‘4刀，一些研究认为，吸烟与糖尿病足甚至截肢术直接相关【删。吸烟引起糖尿病患者动脉27 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析粥样发生发展可能通过以下机制：①短期效应：烟草中的有害成分可致动脉痉挛，血小板聚集增加；②长期效应：升高甘油三酯水平，降低高密度脂蛋白水平，以及影响其它代谢效应引发动脉粥样化形成；③吸烟还可促进糖尿病患者的IR和代谢紊乱。本研究从不吸烟是LEAD的保护因素的角度证明吸烟的危害。美国糖尿病协会认为，戒烟可预防和治疗糖尿病并发症(A级证据)。四、Apo．B与糖尿病下肢动脉疾病近年来大量研究已证实LDL是致动脉粥样硬化(AtherosclerosiAS)的基本因素，并在动脉粥样硬化的发生和发展中具有重要作用。同时，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，而LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。但是仅仅测定LDL．C只能不完全地估计LDL致动脉粥样硬化(As)危险。现在普遍重视LDL亚组分型式，Austin提出LDL以大而轻的颗粒为主时称为A型，以小而密的颗粒为主时称为B型H们。不少横向与纵向研究均已证明B型LDL与AS的关系最密切。小LDL颗粒易进入动脉壁，在内膜下被氧化修饰，而LDL发生氧化修饰是As病变形成的关键步骤。在正常情况下sLDL颗粒数少于大颗粒LDL，但在B型LDL时，sLDL增多远远超过大LDL颗粒，比较这两种颗粒的组成，可见sLDL含胆固醇比例相对较少，而Apo．B较高。综合若干文献资料，B型LDL与A型LDL的个体相比，前者血浆Apo．B比后者高12％～23％巧们。．所以B型LDL患者可以表现为LDL．C不高而Apo．B增高的现象。每一个大或d、LDL颗粒及TRL颗粒中都只含有一分子ApoB．100，但因LDL在循环中的半寿期远比TRL长，在任何时候由LDL携带I拘Apo．B都在，总,Apo．B的90％以上，因此测定hpo．B可以代表LDL颗粒数。Sniderman[51】根据魁北克心脏研究，指出高ApoB是最重要的动脉粥样硬化危险因素，有人甚至主张以ApoB代替LDL．C与TG作为第一线的AS危险的筛选指标悦1。许天蕴掣531研究发现，．糖尿病下肢血管病变者HDL明显降低，TG、LDL有升高趋势，但二者差异无统计学意义。本研究中中度以上病变组HDL．C轻度降低，TG、、LDL．C总体水平升高，但与病变无相关性，而Apo．B水平与随病变程度加重有升高趋势，与病变相关，与文献报道的LDL．C的亚成分异常可能更具有致动脉粥样硬化能力一致E543。28 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析五、空腹胰岛素与糖尿病下肢动脉疾病胰岛素促进动脉粥样硬化发展的观点出现于20世纪60年代中期，并且越来越多的临床和实验室研究支持着这一假说。1979年芬兰东部Kupio郡‘5卯新诊断的型糖尿病患者与非糖尿病患者对照参加了一项大血管病变发生率的研究。随访终点为心血管死亡、非致死性心梗和间歇性跛行。多元回归分析显示吸烟、高LDL．C以及FINS升高与间隙性跛行密切相关。巴黎前瞻性研究"6’调查了巴黎服务业35．54岁没有冠心病临床证据的男性，基线检查中进行口服葡萄糖耐量试验，同时测定空腹、餐后1h、2h的胰岛素水平，随访表明只有空腹胰岛素水平是最好的包括外周动脉疾病在内的心血管事件预测因素。一项针对意大利威洛那‘57’979名相同种族、文化背景和生长地理环境的18岁男性的研究显示，空腹胰岛素水平与一系列心血管疾病危险因素相关。胰岛素引起动脉粥样硬化可能通过直接引起动脉内皮损伤、引起脂代谢紊乱、导致高血压、促使各种凝血原及纤溶因子的改变以及胰岛素原的浓度与动脉粥样硬化密切相关。本研究中空腹胰岛素平均水平不高，但与下肢动脉疾病独立相关。这是因为本组研究对象为新诊断的住院2型糖尿病患者，入院时平均血糖较高，而高血糖抑制了胰岛素的分泌。虽然空腹高胰岛素血症被认为是胰岛素抵抗的标志，但在糖尿病患者由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷共存，即使这些患者处于显著的胰岛素抵抗状态，由于胰岛素分泌的功能障碍而使得胰岛素水平不高。六、纤维蛋白原与糖尿病下肢疾病Fib升高是糖尿病患者常见的血浆成分改变。有研究表明，糖尿病患者血浆中不饱和脂肪酸、生长激素、糖皮质激素异常增多，可能是Fib增高的原因所在[581。血浆Fib水平增高，可以改变血液黏度和血液流变学指标，这两者的改变与内皮细胞损伤和血栓形成等多种效应有关。国外曾报道，高Fib血症是血栓性疾病的危险因素之一。大量研究表明，血栓形成是动脉硬化发展的重要环节之一【591。Fib刺激中膜平滑肌细胞增生，促进SMC胶原合成，国内王雪青等人通过动物实验证实[601。Fib刺激SMC合成与分泌内皮素(ET)，增]JITSMC内胆固醇堆积，抑制SMC的NO合成酶和NO生成。有研究证明，SMC增生， 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析胶原等细胞基质积聚，SMC内胆固醇堆积是动脉粥样硬化(AS)发病过程中的重要环节哺¨，而血管组织旁分泌自分泌功能紊乱，如ET升高和NO减少，参与7As的发病过程‘捌。早在上世纪90年代就有报导表明Fib为糖尿病血管疾病的独立危险因素【631。日本【删一项对健康的受试者的研究中发现，有心血管疾病危险的人趋向于有高的血浆Fib水平。最近的研究表明，血浆高Fib是预测糖尿病终点心血管事件的独立危险因子之一【651。而意大利的ADEP[删组报导：尚不能肯定血浆纤维蛋白原为糖尿病外周血管疾病的决定因素，作者提出危险因素的区域性分布可能对其重要性的可变性有影响。本调查中纤维蛋白原水平随病变程度加重而升高，正常组与各病变组比较，差异有统计学意义。结果表明糖尿病患者纤溶活性降低和纤维蛋白原水平升高参与了血管病变的发生，抗血小板治疗和纤溶治疗可能降低糖尿病血管病变的发生发展。七、其他因素与糖尿病下肢疾病众所周知，代谢控制与DM慢性并发症关系密切。国外文献，特别是DCCT【明和UKPDS[681等研究报告，已经确定血糖与微血管并发症、大血管并发症及神经并发症的相关关系【例。台湾q：者'Tseng／70】对2型糖尿病患者UA水平与PAD的关系进行的研究结果表明：2型糖尿病患者的UA是PAD独立的危险因素。然而由于UA水平升高常伴随着高血压、脂代谢或糖代谢异常等，而这些因素均在心血管疾病的发生、发展中起着重要的作用，因而关于UA是否为心血管疾病独立的危险因素还不能肯定‘711。有研究表明，伴高血压的糖尿病病人并发下肢血管病变发生率是不伴高血压的糖尿病病人的5倍【721。英国糖尿病前瞻性哪KPDS)研究证实良好的血压控制显著减少大血管并发症，比严格控制血糖有更高的价值【69]。在本调查分析中未发现血糖、尿酸、血压与LEAD之间的关系，可能与研究对象的年龄构成及病程有关。综上所述，与LEAD相关的危险因素中，年龄是不可控制的因素，但DM发生年龄和病程对DM慢性并发症的影响可以通过预防措施、延缓发病时间、推迟发病年龄来解决。戒烟是防止糖尿病血管病并发症的最经济有效的因素。最近的研究明确2型糖尿病患者血管并发症风险增加的驱动因素为高 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析血糖症，但由于糖尿病患者同时存在多重危险因素，而这些因素在糖尿病环境下相互影响，从而作用增强。因此在糖尿病的治疗上，需要在广泛的代谢水平上来处理，如生活方式的改善，戒烟、减肥、运动，除了常规的降糖、降压、调脂，抗凝、抗炎、治疗胰岛素抵抗等多因素干预才能有效预防大血管并发症。3l 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析第五章结论一、新诊断糖尿病合并下肢动脉疾病的患病率高，临床症状少，患病现况不容忽视。早期发现诊断糖尿病，早期进行并发症的筛查干预非常必要和迫切。二、糖尿病下肢动脉血管病变是以侵犯下肢远端中小动脉为主，并且通常累及双侧下肢，病变弥漫分布。彩色多普勒超声可早期发现病变，明显提高下肢血管病变的检出率。三、该研究发现载脂蛋白B，空腹胰岛素、纤维蛋白原是LEAD的独立危险因子，而年龄轻和不吸烟是LEAD患病的保护因子。32 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析第六章问题与展望一、研究中所观察的对象均为中山大学附属第三医院内分泌科住院患者，而不包括门诊或者其他科室的患者，这是此项研究的局限性，但保证了临床资料的完整性。之所以这样设计课题，是基于我国糖尿病防治的现状。虽然糖尿病的发病率逐年上升，但临床防治工作的水平仍然参差不齐，病案记录的质量也有很大差异。考虑到三级甲等医院内分泌科的住院病历能提供尽可能详细、准确和可靠的临床和实验室检查资料，这是其他科室及门诊病案所难以提供的。二、虽然中大附属第三医院病员来源遍布广东地区，该调查首次提供了关于新诊断糖尿病患者合并下肢动脉疾病较完整、可靠的第一手临床资料，对了解我国新诊断糖尿病患者的下肢动脉疾病患病状况有一定意义，但由于本研究样本量有限，结果难以概括我国广东地区甚至广州市新诊断糖尿病患者合并下肢动脉疾病的流行病学的全貌。故应该扩大研究区域，研究群体，以便更好掌握新诊断糖尿病患者合并下肢动脉疾病患病状况。三、糖尿病下肢动脉疾病的危险因素及发病机制有广阔的研究空间，该课题只是对临床常规生化指标做了相关分析，这是远远不够的。希望在以后的研究中有计划有步骤的开展I临床对照、干预前瞻性研究，以及基础研究。 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析参考文献l中华医学会．下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)．中华老年医学杂志，2007，10：725．7332HirschAT,HaskalZJ．HertzerNR,cta1．ACC／AHA2005PracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease．Circulation，2006，l13：463．6543MarkA．Creager，MD，FAHA，ConferenceChair．AtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseSymposiumIIExecutiveSummary．CirculmioIl，2008，118：2811．28284ExecutiveSummaryofTheThirdReportofTheNationalCholesterolEducationProgram(NCEP)ExpertPanelonDetection．EvaluationandTreatmentofHighBloodCholesterolInAdults(AdultTreatmentPanelIII)．JAMA，2001，285(19)：2486．24975NorgrenI．，HiattWR,DormandyJA，eta1．IntevSocietyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease(TASCII)．EurJVaseEndovaseSurg，2007，33(Suppl1)：Sl一$75．6胡大一，杨进刚．下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识．中国实用内科学杂志，2006，26(21)：45—507HirschAT，CrIquiMH，TreatjacobsonD，eta1．PeripheralarterialdiseasedetectionawarenessandtreatmentinprimaryCare．JAMA，2001，286：1317．13248He，YaoMD，PWang，JieMD，PhD，Li，XiaoY'mgMDd．Prevalenceofperipheralarterialdiseaseanditsassociationwithsmokinginapopulation·basedstudyinBeijing．China．JournalofVascularSurgery,August200644(2)：333·3389魏毅东，胡大一，张润峰．代谢综合征患者合并外周动脉疾病的临床研究．中华医学杂志，2006，86(30)：342-34410糖尿病外周动脉疾病(PAD)研究进展——第42届欧洲糖尿病协会(EASD) 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析年会侧记(PS21216)．国际内科学杂志，2007，34(5)：249·25011管珩，刘志民，田浩明．50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析．中华医学杂志，2007，87(1)：27．3212elWB．Epidemiologicrelationshipofdiseaseamongthedifferentvascularterritories．In：FusterV，Ross民TopoiEJ，eds．AtherosclerosisandCoronaryArteryDisease．Philadelphia：Lippincott-Raven，1996，4：1591—1599．13el、怕．1Uskfactorsforatheroscleroticcardiovascularoutcomesindifferentarterialterritories．JCardiovascularRisk，1994，1：333--339．14BhauDL，StegPGOhman．．REACHRegisteryInvestigatorsInternationalPrevalencerecognition，andtreatmentofcardiovascularriskfactorsinoutpatient、析nlatherothrombosis．JAMA，295(2)：180-9，2006，Jan11．231·23815钱荣文。糖尿病及其并发症当代治疗．济南【Ⅶ：山东科学技术出版社，1994，18316贾春梅，贾冬林．2型糖尿病患者下肢血管病变的超声检查对预防下肢坏疽发生的意义．中国临床康复，2004，8(27)：5852--5853．17．www．eatlas．idf．org／media．18杨进刚．中国糖尿病流行已步入10．0时代中国社区医师，2009，25(369)：3．519广东省糖尿病流行病学调查协作组．广东省糖尿病患病状况调查分析．广东医学，2001，6：455．45820DieterRS，ChuWWPacanowskiJrJP,McBridePE，TankeTE．Thesignificanceoflowerextremityperipheralarterialdisease．ClinCardiol2002；25：3．10．21许樟荣，李明．中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析．中华内分泌代谢杂志，2005，6：34．3822DobiasovaM．FrdalichJ．Theplasmaparameterlog(TG／I-IDL-c)asanathcrogenicindex：eorrelafiort、^，itlllipeproteinparticlesizeandesteritlcationrateinapoBmlipoprotein--depletedplasma(FERHDL)．ClinBioe，2001，34(7)：58323WorldHealthOrganization．Definition，diagnosisandclassificationsofdiabetesmellitusanditscomplications．ReportofaWHOconsultationPart1：Diagnosisandclassificationsofdiabetesmellitus．GenevaWHO，1999．35 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析24MoserM．．WbrldHealth’Organization-InternationalSocietyofHypertensionGuidelinesfortheManagementofHypertension—DoTheseDifferFromtheU．S．Recommendations?印鼬GuidelinesShouldthePracticingPhysicianFollow7．JClinHypertem(Greenwich)，1999，1(1)：48·5425刘国良．糖尿病。肾病的早期诊断及临床评价．实用糖尿病杂志，1996，4(1)：5．926中国成人血脂异常防治指南制订委员会．中国成人血脂异常防治指南2007．中华心血管病杂志，2007，35(5)：390-40927InternationalObesityTaskForce．TheAsiaPacificperspective：redefiningobesityanditstreatment(InternationalAssocimionforthestudyofobesity)．MilanHeathCommunicationsAustralianPry．Limited，2000，81428ThomasPK．Classification,differentialdiagnosis，andstagingofdiabeticperipheralneuropathy．Diabetes，1997，46(supp20：S54—57)29潘长玉，高妍，袁申元，等．2型糖尿病下肢血管发生率及相关因素．中国糖尿病杂志，2001，9(6)：323．332．30RegensteinerJG,WareJEJr,McCarthyWJ，eta1．Effectofcilostazolontreadmillwalking，community-basedwalkingability,andhealth·relatedqualityoflifeinpatientswithintermittentclaudicationduetoperipheralarterialdisease：meta-analysisofsixrandomizedcontrolledtrials．JAmGeriatrSoc，2002；50：1939-194631中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组．全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析．中国糖尿病杂志，2003，l1(4)：232·23732ZhengZJ，SharrettAR，ChamblessLE，eta1．Associationsofanklebrachialindex、析tllclinicalcoronaryheartdisease，strokeandpreclinicalcarotidandpoplitoalatherosclerosis：theatherosclerosisriskincommunities(ARIC)study．Atherosclerosis，1997，131：115．33Reman，Thakur,Mathew．Anklebrachialindexasapredictorofgeneralizedatherosclerosis．AssocPhysiciansIndia，2001，49：1074·107734Buaijiaer．hasimueta1．EvaluationofMedicalTreatmentofPeripheralArterial 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析DiseaseinChineseHigh·RiskPatients．CirculationJournal．2007，71(1)95—99．35王伟，赵奕文，刘亚．彩色多普勒超声对高血压和糖尿病患者下肢动脉硬化特征的研究．上海医学影像，2005，14(3)：189—19136曹永吉，李卫东．2型糖尿病下肢血管病变形态学特点研究．实用脑肺血管病杂志，2004，12(2)：107-10937SelvinE，ErlingerTP．PrevalenceofandriskfactorsforperipheralarterialdiseaseintheUnitedStates：resultsfromtheNationalHealthandNutritionExaminationSurvey，1999-2000．Circulation，2004，110：738·743．38HooiJ．D，KesterA．D，StoffersHenriE．J．H，eta1．Incidenceofandriskfactorsforasymptomaticperipheralarterialocclusivedisease：aIon—gitudinalstudy．AmJEpidemiol，2001，153：666-672．39潘长玉，陆菊明，田慧．2型糖尿病患者初诊时血管并发症患病率的调查分析．中华内分泌代谢杂志，1997，13(4)：201-20540郑黎强，余金明，李觉．冠心病及等危症住院患者踝臂指数及下肢外周动脉疾病患病率调查．中国动脉硬化杂志，2007，15(11)：758．76141EdwardB．Peripheralarterialdiseaseindiabeticandnondiabeticpatients．DiabetesCare，2001，24：1433-143742VanderFeenC，NeijensFS，KantersSDJM，eta1．Angiographicistributionoflowerextremityatherosclerosisinpatients、析tllandwithoutdiabetes．DiabetMed，2002，19：366-37043畅坚，许樟荣．糖尿病与非糖尿病患者外周动脉病变血管造影对比研究．中华糖尿病杂志，2004，15：435-43744谷涌泉，张建，赵峰．老年人糖尿病动脉硬化的临床特点和相关因素分析．中华老年多器官疾病杂志，2007，10，6(5)：231．23445KannelWB，CastelliWEGondonT,eta1．Serumcholesterol，lipoproteinsandtheriskofcoronaryheartdisease：TheFraminghamStudy．AnnInternMed，1971；74：l46KoGT，ChanJC，TsangUv，eta1．1SmokinganddiabetesinChinesemen。PostgradMedJ，2001，77(906)：240—24347AnanF，TakahashiN，ShinoharaT，eta1．Smokingisassociated、)l，iminsulin37 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析resistanceandCardiovascularautonomicdysfunctionintype2diabeticpatients．EurJClinInvest，2006，36(7)：459—46548SinghN，Arms仃ongDGLipskyBA．Preventingfootulcersinpatientswithdiabetes．JAMA，2005，293(2)：217-2849李健斋，董军．冠心病脂蛋白谱研究进展．中华医学检验杂志，1997，20：327．329．50HokansonJE，AustinMA，BrunzelJD．MeasurementandclinicalsignificanceofLDLsubclasses．In：RifaiM，WamickGRDominiczakMH，eds．Handbookoflipoproteintesting．WashingtonDC：AACPress，1997：267-28251SnidermanAD，PedersenT，KjekshusJ．PuUinglow-densitylipoproteinsatcenterstageinatherogennesis．AmJCardiol，1997，79：64·6752KaplanIv,LevinsonSS．Apolipoproteinandrelatedtestingasmarkersforcoronaryarterydisease．LabMedical．Intemational，1998，15：12-14．53许天蕴，赵秀娥．2型糖尿病下肢血管病变相关因素分析．临床内科杂志，2005，10(22)：697·69954HokansonJE，AustinMA，BrunzelJD．MeasurementandclinicalsignificanceofLDLsubclasses．In：RifaiM，WarnickGR，DomimczakMH，eds．Handbookoflipoproteintesting．WashingtonDC：AACCPress，1997：267·282．55PyoralaK．Realationshipofglucosetoleranceandplasmainsulintotheincidenceofcoronaryheartdisease：resultsfromtwopopulationstudiesinFinland．DiabetesCare，1979(2)：131—14156FontboneA，TchobtoutskyG,EschwegeEeta1．Coronaryheartdiseasemortalityrisk：plasmainsulinlevelismoresensitivemarkerthanhypertensionorabnormalglucosetoleranceinoverweightmale：theParisProspectiveStudy．IntJObesity，1988(12)：557—56557OseiK．Insuilinresistanceandsystemichypertension．AmJCardio，1999，84(1A)：S14·1658胡金麟．细胞流变学．(M)北京：科学出版社，2000：133"-'13559JaegerBR，LabarrereCA，eta1．Fibrinogenandatherothrombosisvulner38 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析ableplaqueorvulnerablepatient?Herz，2003，28(6)：530"538．60王雪青．纤维蛋白原在动脉粥样硬化发病中的作用及机制．生理科学进展杂志，1996，27，3：247．61BasilIS，MinlanIM，longonIA，eta1．DeterminantsoffibfinogeninanItalianpopulmionsuffenngfromclaudication．LowerfibrinogeninthesouthcomparedtOmiddleandnorthofltaly．Haematologica,1999，83：701—707．62LermamA，EdwardsBS，HallettJW，eta1．Circulatingandtissueendothelinimmtmoreactivityinadvancedatherosclerosis．NewEn翻JMed，1991，325：997．1001．63KeenH，ClarkC．Reducingtheburdenofdiabetes：managingcardiovasculardisease．DiabetesMetabResRev，1999，l5：l86·196．64SakakibaraH，FujiiC，NaitoM．．Plasmafibrinogenanditsassociation、^，itllcardiovascularriskfactorsinapparentlyhealthyJapanesesubjects．Heartessels2004，19(3)：144"14865Coppola,GIncreasedhs-CRPlevelsandfibrinogeninFluencevasculareventriskindiabetesmellitus．HealthinsuranceLawWeekly,2006．26：151l。66JaegerE，KustS,RossnerA，eta1．JointoccurrenceofcollagenmRNAconmirmingcellsandmacrophagesinhumanatherosclerotievessels．Atherosclerosis，1991，86：55-68．67TheDiabetesControlandComplicationsTrail(DCCT)ResearchGroup．TheeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandProgressionoflongtermcomplicationsininsulindependentdiabetesmellitus．NewEnglJMed，1993，329：977--986．68UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyⅣKPDS)Group．Intensivebloodglucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincompared、析thconvemionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientsWithtype2diabetes．Lancet．1998．352：854—86569LeRithD．DiabetesMellitusAFundamentalandClinicalText．Philadelphia：LippincottWilliamS，2000，312：957--96070TsengCH．Independentassociationofuricacidlevels、历tllperipheralarterial39 中山大学硕士学位论文新诊断2型糖尿病下肢动脉疾病的特点和相关因素分析diseaseinTaiwanesepatientswithtype2diabetes．diabetesUK．DiabetesMedicine，2004，21：724-729．7l严江涛，汪道文．尿酸与心血管疾病关系的研究进展．临床内科杂志，2005，22：728．72HoyW，LightA，MegillD．CardiovasculardiseaseinNavajoIndians晰tlltype2diabetes．PublieHealthRep，1995，110(1)：87—94． *镕％2Ⅲ*“hrn自n&‰∞}?n■】ⅧXm《"忻《I附图相关因素在LEAD不同病变组中的差异r_■￡％女Ⅲ●#l自女io==＆《女自i]{&《￡目P--0丽“——1j_I广_-IILqIdII#i{l*J·：“女m：ft《t‘P却03*一丁___-IUlLJIIt“§m■#K《￡月：{‘{“AqjP＆n§mP=0628■Eq2ⅢI}c=《{foI，{《她ot{《鳓P=0758口l● 十m^々q—ff*％女*镕M2Ⅸ杆KⅫFndM&自∞#^Ⅻ∞X目女n*i008060频率40甩t陆I甩：、几。|几吸烟史家族生高血K病并发I)K并发D雕■上■有研究对象牡木资抖●；+％■36—4i口，m而口566l●≥6j11憎1；2颧～