脊髓损伤评价

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1、体格检查TPRBP一般状况：体型（正力型无力型超力型）发育（正常畸形）营养（良好中等良）神志（清晰模糊）体位（自动被动借助）查体（合作不合作）皮肤粘膜：正常颜色湿度水肿弹性疤痕：压疮：部位：面积：其他淋巴结：正常（肿大压痛）头及器官：头颅：正常眼：正常眼睑眼球结膜巩膜瞳孔耳：正常外形听力鼻：正常口腔：正常咽舌颈：正常（静脉怒张甲状腺气管）胸部：正常对称畸型肺脏：三凹征心脏：心界：心律：（齐，不齐）心率杂音腹部：平坦膨隆腹式呼吸静脉怒张包块移动性浊音压痛反跳痛肝脾肠鸣音检查者：检查日期：其他检查：详见附表脊髓损伤神

2、经系统检查表项目左侧右侧感觉痛觉温度觉触觉位置觉振动觉鞍区感觉浅反射区上腹壁中腹壁下腹壁提睾反射跖反射肛门反射深反射区肱二头肌肱三头肌膝腱跟腱球海绵体病理反射区HoffmanBabinskiChaddockOppenheimGordon膑、踝阵挛注：符号代表正常：N；消失：－；阴性：（－）；减弱：＋；阳性：（＋）肌张力评定（改良Ashworth法）左部位右日期颈躯干躯干上肢下肢手其它评级标准：0无肌张力增加Ⅰ肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，显现最小阻力或出现突然卡住和释放Ⅰ+肌张力轻度增加：在R

3、OM后50％范围内出现突然卡住，然后在后50％ROM均呈现最小阻力Ⅱ肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动Ⅲ肌张力严重增高：被动运动困难Ⅳ僵直：受累部位被动屈伸呈现僵直状态而不能动Clonus阵挛分级：0无阵挛Ⅰ阵挛1—4秒Ⅱ阵挛5—9秒Ⅲ阵挛10—14秒Ⅳ阵挛15秒以上肢体周径左部位右日期上臂鹰嘴突上10cm上臂鹰嘴突下10cm大腿膑上15cm大腿膑下15cm检查者：日期：徒手肌力检查表受检肌(群)左平面右三角肌/肱二头肌C5伸腕肌C6肱三头肌C7屈腕肌/手

4、固有肌C8小指外展肌T1髂腰肌L2股四头肌L3胫前肌L4拇背伸肌L5腓肠肌S1检查者：日期：关节活动度检查评定表右侧评价时间年左侧月日月日月日月日部位检查项目正常值（度）月日月日月日月日主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动颈前屈~60后伸~70旋转侧屈躯干后伸~20屈曲~60侧屈~40旋转~30肩前屈~180后伸~50外展~180内旋~90外旋~90肘屈曲~150伸展~0前臂旋前~90旋后~90腕掌屈~90背伸~70桡偏~25尺偏~65四指MP屈曲~90PIP屈曲~100DIP屈曲~8

5、0拇指MP屈曲~60PIP屈曲~80MP伸展~10DIP伸展~10外展内收月日月日月日月日部位检查项目正常值（度）月日月日月日月日主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动髋屈~125伸~15外展~45内收~45外旋~45内旋~45膝屈曲~150伸展~0踝背屈~20跖屈~45内翻~35外翻~25趾屈曲伸展1.MP：掌指关节、RIP：近排指间关节、DIP远排指间关节2.因痉挛而活动受限者在角度后加S3.因疼痛而活动受限者在角度后加P4.N为正常活动范围FIM记录表评分入院出院Ⅰ.自理活动1.进

6、食2.梳洗修饰3.沐浴4.穿上身衣服5.穿下身衣服6.上厕所Ⅱ.大小便控制7.小便8.大便Ⅲ.转移9.床轮椅10.入厕11.浴盆、沐浴室Ⅳ.行进12.步行/轮椅步行*步行*轮椅轮椅两者两者13.上下楼梯运动类评分合计：Ⅴ.交流14.理解听*听*视视两者两者15.表达言语*言语*非言语非言语两者两者Ⅵ.社会认知16.社会交往17.解决问题18.记忆认知类评分合计：总计：*此处不评分，仅在所用方式上打√，如为步行，可在步行的横线上打√FIM中功能水平评分标准1独立活动中需另一人给予帮助（无帮助者）（1）完全独立构成活

7、动的所有作业均能规范地、安全地完成，不需要辅助设备或用品，并在合理的时间内完成（2）有条件的独立具有一个或多个下述的情况活动中需要辅助设备，活动需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑2依赖为了进行活动，病人需由另一个人给予监护或身体上的帮助所需的辅助水平如下：（1）有条件的依赖病人自己付出50%或更多的努力，他们所需的辅助水平如下：①监护或准备病人所需的帮助不多于备用（紧急时用）、提示或哄劝，帮助者与病人没有身体接触或者帮助者②最小量的接触身体的辅助病人所需的帮助不多于轻触，他自己能付出5%或更多的努力③中度辅助

8、病人所需的帮助超出轻触或他付出的努力仅为50%—75%（2）完全依赖病人付出的努力≤25%，需要最大量的和完全的辅助或者活动根本就不能进行，需辅助的水平又分为：①最大量的帮助病人付出的努力＜50%，但至少有25%②完全辅助病人付出的努力＜25%FIM功能独立分级FIM评分最少为18分，最高为126分，根据评分情况，可作下面的分级：126分：完全独立108—125分：基本上