晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径(试行)的解读

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1、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径（试行）解读东至县血吸虫病防治站朱昌玺2012年8月晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单3晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程2临床路径概述1目录一、临床路径概述（clinicalpathway）针对某一疾病建立一套标准化医疗模式与治疗程序，包括诊断、治疗、康复、护理、结果评价等过程，以及完成这些工作的进度表和路线图以循证医学证据和临床实践指南为指导，以住院日/工作日为单位，来组织医疗活动或管理疾病的方法临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量，控制医疗费用，减少无效支出，提高患者满意度。其结果是建立一套标准化的

2、医疗模式医生甲医生乙医生丙病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织现行诊治和临床路径的差异4医生甲医生乙医生丙病人临床路径方案医院质控组织5现行诊治和临床路径的差异临床路径是医疗模式的革新传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大家尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。

3、变异需要依据，不能随意变异。6二、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程（一）适用对象1、根据血吸虫病理诊断标准（WS261—2006）的要求,第一诊断为“晚期血吸虫病(巨脾型)”的血吸虫病患者。2、行脾切除、门奇断流术。（二）手术适应症与手术条件1、手术适应症：符合下列条件之一者（排除其他原因所致的门脉高压症、脾肿大）。（1）脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上者，即脾肿大达到或超过脐平线，或横径超过脐中线者。（2）脾肿大Ⅱ级，伴明显脾功能亢进者（WBC<3.5×109/L，PT<75×109/L）和（或）伴肝纤维化门脉高压症食道静脉曲张或上消化道出血者。2、手术条件：（1）一

4、般情况较好。（2）无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定三个月以上者（3）无黄疸，肝功能要求A—B级（按Child-Pugh分级标准）。（4）无心、肺、肾功能失代偿征，糖尿病血糖控制正常并稳定。(三）治疗方案1、手术原则：择期手术为主，急诊手术以抢救患者生命、情况允许时考虑实施。2、手术方式：（1）单纯脾切除术。（2）脾切除术+贲门周围血管离断术。（四）进入路径标准1、第一诊断必须符合晚期血吸虫病巨脾型诊断标准。2、需行门脉高压症外科手术治疗，无手术禁忌症。手术禁忌症：1.明显恶液质；2.黄疸，血清胆红素>25.7μmol/l;3.凝血酶原时间延长，小于正常对照组50%者；4

5、．血本浆白蛋白低于25g/L；5血清丙氨酸转氨酶增高，超过正常值；6大量腹水或中等量腹水但仍在进行性增长者或治疗后仍不稳定者；7伴有重要脏器严重失代偿者3、患者同时伴有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施。（五）术前准备（术前评估）。1、术前检查：（1）血吸虫病原学、血清学检查。（2）血常规、尿常规、大便常规+潜血。（3）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV、抗-HIV、梅毒。（4）心电图。（5）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。（6）胃镜检查或食道钡餐造影（上消化道大出血及鉴别诊断时）。2、手术

6、前期准备：核心内容为：术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。（1）根据病情需要，行护肝、对症、支持治疗。（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），结合患者的病情决定抗菌药物的选择，初次使用时间一般为术前30分钟。（3）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。心理准备：医护人员必须对疾病的诊断，手术方法，可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论，向病人及其家属说明手术的必要性，可能取得的效果、手术风险，可能发生的并发症，以取得患者及家属的信任和配合，并愉快的接受手术。生理准备：（1）适应性锻炼，病人练习以适应术

7、后在床上大小便，对吸烟的病人必须在术前一同开始戒烟，练习深呼吸和咳嗽。（2）贫血的病人应予纠正，使血红蛋白≥90g/L（3）术前衡量肝脏代偿状态：其可靠指标为①血浆蛋白水平②凝血酶原时间③血清胆红素④有无腹水，对肝功能不良的病人，术前应进行护肝治疗。较为安全的术前最低指标为：①血浆蛋白不低于30g/L②凝血酶原时间不少于正常的50%③血清胆红素不高于25.6μmol/l④少量或无腹水。（4）糖尿病病人的准备：糖尿病病人对手术的耐受性差，术前要控制血糖，纠正水电解质失调和酸中毒，改善营养状况。一般来说空腹血糖在8.8mmol/l以下，24h尿糖低于10