腰椎滑脱和腰椎不稳的诊断和治疗

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1、万方数据中国骨伤2010年4月第23卷第4期ChinaJO^hop&Trauma，Apr．2010．V01．23，No．4腰椎滑脱和腰椎不稳的诊断和治疗孙天胜，赵广民(北京军区总医院骨科，北京100007)关键词脊椎滑脱；腰椎不稳；脊柱融合术；临床方案DoI：10．3969／j．issn．1003-0034．2010．04．001·239··述评·DiagnosisandtreatmentoflumbarspondyiofisthesisandlumbarinstabilitySUNTian—sheng，ZHA0Guang-min．De—partme

2、ntofOrthopaedics，BeijingGeneralHospitalofPLA，Beijing100007，ChinaKeywordsSpondylolysis；Lumbarinstability；Spinalfusion；ClinicalprotocolsZhongguoGushang／ChinaJOr【hop&Trauma，2010，23(4)：239-241www．ZggSZZ．tom腰椎滑脱症和腰椎不稳是目前临床上最为常见的腰椎疾患。在同一个病例中，两种病变经常同时存在，但两种病变的概念是有区别的，腰椎滑脱应是一种静态概念，而腰椎不

3、稳则是一个力学上的动态概念。腰椎滑脱是指因椎体问骨性连接异常(孙大胜教授)而发生的上位椎体与下位椎体之间的滑移状态。而腰椎不稳是指腰椎在正常的生理载荷下即可出现过度的活动或异常的活动。两种病变所造成的临床症状可以有相同点，也可以有不同点。明确此概念对两种疾病的诊断和治疗具有指导作用。本期的几篇文章也对腰椎滑脱症、腰椎不稳进行了临床治疗及分析[1蚓。目前，腰椎滑脱和腰椎不稳在诊断和治疗上仍有很多争议，主要是腰椎不稳的诊断缺乏统一的标准，腰椎滑脱和腰椎不稳如何治疗，不同的融合方法如何选择等。1腰椎滑脱和腰椎不稳的临床症状特点腰椎滑脱所致的腰腿痛和腰椎不稳

4、所致的腰痛在临床症状上不同。腰椎滑脱所致的腰腿痛是由于椎体的滑脱和增生的组织造成继发性椎管狭窄，进一步造成神经的压迫导致的疼痛，主要包括机械性压迫疼痛和炎症性疼痛。机械性疼痛是由于椎管狭窄和侧隐窝及神经根管狭窄引起马尾棹经及神经根的压迫，致马尾神经及神经根的缺血造成的神经性间歇性跛行，导致腰痛、臀部及下肢的放射性麻木、疼痛，蹲踞位休息时可以减轻或缓解。腰椎不稳导致的腰痛则是由于腰椎的机械性不稳定造成的腰痛，通常与腰部的姿势及活动有关。此种原因造成的臀部及下肢的放散痛大部分由于椎间盘和小关节源性疼痛引起。在弯腰和腰部由弯腰位直立时加重，或当腰部旋转时小

5、关节的扭转负荷引起，明确这两种疼痛的性质有助于区分这两种疾病，对掌握治疗原则有重要的意义。单纯的腰椎不稳定所致腰痛需要对腰椎进行稳定治疗，而腰椎滑脱所致的腰椎管狭窄造成的腰腿痛则以减压为主，但这两种情况往往同时存在，这就需要在减压的同时进行融合稳定手术。2腰椎滑脱和腰椎不稳的诊断除上述临床症状特点外，腰椎滑脱和腰椎不稳的诊断还需要一系列的辅助检查来明确。在影像学检查中，腰椎滑脱通过静态的正侧位片即可明确，但同时要通过CT、MRI来进一步评估神经受压的情况。腰椎不稳的诊断较为复杂，目前还存在诸多的争议，主要在于不稳定的判断标准上的不统一。目前，普遍较为

6、接受的标准仍然是腰椎动力位片，也就是屈伸侧位片的测量，包括病变椎间隙的椎间角差值大于1lo，椎体间的位移超过3mill。但此标准尚不能得到统一的认可。因为受到摄片条件的不一致和不规范造成。如站立位或是卧位拍片，拍片时腰椎由于各种原因导致活动范围的不一致等都可以影响诊断的标准。因此，除了这一简单的影像学标准外，临床医生还要注意以下的影像表现来进行综合判定，尽量拍摄站立位屈伸侧位片，并观察椎间隙的狭窄、牵张骨赘的形成、椎间孔大小的改变等，这些都有助于腰椎不稳的判定。有作者[7-3]采用腰椎牵引下拍片来确定腰椎的垂直不稳定。但通常情况下不作为常规。万方数据

7、·240·中国骨伤2010年4月第23卷第4期ChinaJOnh叩＆Traum，Apr．2010，V01．23，No．43腰椎滑脱和腰椎不稳的治疗原则腰椎滑脱和腰椎不稳在治疗原则和手术方式上都存在很大争议。腰椎滑脱和腰椎不稳在何种情况下需要手术是首先要明确的问题。这要从疾病发展的自然过程中寻找答案。腰椎退变进程经历了3个相互联系的阶段【6J。腰椎退变首先经历了早期退变期，此时小关节囊稍有松弛，施加外力时出现移位，症状轻微，可以恢复，不需手术干预。第2期为不稳定期，小关节囊松弛明显，关节软骨退变明显，出现临床症状，动力位摄片见椎体移位，此期较多进行手术

8、干预。需进行稳定融合手术。第3期为固定畸形期，小关节周围及椎体间形成骨赘明显，使脊柱运动节段重新获得稳定。但