心房颤动治疗指南与实践

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1、心房颤动指南与实践北京大学人民医院郭继鸿心房颤动治疗指南20061.定义：心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常心电图：窦性p被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代注意：房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。心房颤动治疗指南2006年2.分类：（以患者最常发作的形式为其归类）孤立性房颤：年龄<60岁，临床及超声心动图提示无器质性心脏病者。(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)阵发性房颤：<7天，可自行终止者(3)反复性房颤：发作

2、≥2次(4)持续性房颤：持续＞7天或更长（＞1年），经药物、电转复能复律者(5)永久性房颤：不能转为窦律的房颤（电转复失败或不能电转复）心房颤动治疗指南2006年3.发生率：(1)总体人群：0.4％-1％(2)＞80岁者：8％（每年增加2％）(3)男性＞女性（70s-90s中：发生率增加2倍，系人口老龄，慢性心脏病增加，检测技术提高的结果）(4)孤立性房颤：总体人群房颤中的12％，选择性人群房颤中的30％以上心房颤动治疗指南2006年4.预后(1)引发房颤的五大疾病：高血压、冠心病、心衰、瓣膜病、糖尿病。(2)心功能Ⅰ-Ⅳ级者

3、房颤的发生率分别为4％、25％、30％、50％（平均28％）(3)死亡率：是窦律的2倍，主要死于心血管病、心衰，而不是血栓性栓塞。心房颤动治疗指南2006年5.发生机制(1)房颤的病理改变：心房纤维化，可呈片状心房肌可呈大量丧失(2)房颤的病生改变：心房扩大，系心房肌丧失，收缩功能丧失、顺应性增加，引起心房扩张(3)房颤的电重构：心房肌有效不应期进行性缩短(4)房颤的发生机制A、局灶性机制：局灶自律性不应期较短（心房肌>肺静脉；近端>远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状窦、心房壁B、多子波机制：子波的数量与心房肌不应期、体积、

4、传导速度相关。心房颤动治疗指南2006年心房激动向房室结可经多条通道传导A：向后界嵴B：向前房室结房颤时心室率的快慢：当房率慢时伴心室率快当房率快时伴心室率慢（隐匿性传导结果）界脊房室结右前斜位心房颤动治疗指南2006年6.治疗A：控制心室率(1)目标：静息60-80bpm，活动90-115bpm(2)药物治疗I类指证：口服ß或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率II类指证：其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮Ⅲ类指证：伴预激

5、时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂伴心衰时,禁用静脉钙拮抗剂控制心室率控制房颤心室率的有效率：80％β受体阻滞剂：70％钙拮抗剂：54％地高辛：对新发房颤治疗效果好。单药治疗无效者需联合用药：以地高辛为基础,加服β受体阻滞剂或钙拮抗剂房颤伴旁路前传者：电转复射频消融：消融房室结或旁路心房颤动治疗指南2006年6.治疗B：转复窦律：一、药物复律I类指证推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa类指证：1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕

6、酮或多菲利特。房扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.IIb类指证：奎尼丁或普卡胺转复房颤的作用不确定心房颤动治疗指南2006年6.治疗B：转复窦律：一、药物复律I类指证推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa类指证：1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.IIb类指证：奎尼丁或普卡胺转复房颤的作用不确定转复窦律治疗B转复窦律：（房颤转复窦律，控制心室率的研究

7、中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）复律药物推荐剂量药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服静脉住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到总量10克，200-400mg/d维持门诊病人:600-800mg/d分次口服到总剂量10g,200-400mg/d维持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克静滴，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服维持低血压，心动过缓，QT延长，TdP(少)胃肠不适，便秘，静脉炎(iv)等多非利特口服Ccrml/min>600.5mgB

8、id40-600.25mgBid20-400.125Bid<20禁用QT延长，TdP根据肾功能、体表面积、年龄调整剂量氟尼卡口服静注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血压,AFL1:1传导依布利特静注1mg/10min，根据需要重复1mgQT延长，