冠状动脉支架内再狭窄的防治进展

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1、冠状动脉支架内再狭窄的防治进展郭晓曦天津市蓟县邦均医院心内科摘要：冠状动脉内支架植入术已经成为冠心病治疗的主要手段，但支架植入术后仍有20%-30%的患者发生再狭窄，支架内再狭窄已经成为当今心血管科医生广泛关注的问题之一。近几年来随着基础研究和临床研究的不断深入，人对冠状动脉支架内在狭窄的发生机制有了更深刻的认识，目前认为支架内在狭窄是机体对损伤的一种过度的愈合反应，包括支架内急性、亚急性血栓形成、新生内膜组织过度增生、血管重塑。针对在狭窄的发生机制，一些新的防治措施已经或将要应用于临床如：抗凝和抗血小板、全反式维甲酸、通心络、药物涂层支架、内皮细胞种植支架、内皮前体细胞

2、捕捉支架、血管内近距离放射治疗、基因治疗等。本文就支架内再狭窄的防治进展做一综述。关键词：冠状动脉内支架植入术支架内再狭窄防治冠心病因有较高的病死率和致残率，已经成为危害人类健康的重大疾病之一。于20世纪80年代中期应用于临床的冠状动脉支架植入术，已经成为治疗冠心病的主要手段。由于其急性期疗效肯定，操作相对简单，与单纯PTCA相比对复杂病变效果好，且降低了再狭窄率，故已广泛应用于临床。但是支架植入术后仍有20%-30%的患者发生支架内再狭窄（In-stentrestenosis,ISR）[1]，其中一部分患者将再次出现心绞痛，甚至心肌梗死而影响患者的预后。一项资料表明，在

3、美国一年内就有约15万ISR发生[2]。因此，解决ISR问题以成为当今心血管内科学领域令人广泛关注的问题之一。近年来，人们对ISR发生的机制、影响因素以及防治措施进行了深入的研究，如药物治疗、血管内近距离放疗、涂层支架以及基因治疗等。本文将对ISR的防治进展做一综述。1．ISR的发生机制：目前认为ISR是机体对损伤的一种过度的愈合反应，包括支架内急性、亚急性血栓形成、新生内膜组织过度增生、血管重塑。更多的资料显示新生内膜组织过度增生在ISR的发生过程中起着更重要的作用。在支架植入过程中血管内皮细胞受损，胶原组织暴露，引起血小板聚集和血栓形成；动脉粥样硬化（AS）斑块破裂，

4、脂质暴露，支架的慢性刺激等这些因素引起血管局部炎性细胞浸润，氧自由基产生，细胞因子（成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子、转移生长因子B等）大量生成；内皮素（ET）生成增多，一氧化氮（NO）、肝素、前列环素等分泌减少等，这些因素综合作用，导致血管平滑肌细胞（VSMC）过度增殖并向内膜下迁移，以及合成大量细胞外基质使血管内膜增厚，管腔狭窄（新生的血管内膜主要由VSMC和细胞外基质组成）[3，4，5]。采取有效措施，阻止冠状动脉内支架植入后的病理生理改变，如抑制血栓形成、改善内皮功能、抑制新生内膜过度增生，成为ISR防治的重要途径。2．ISR的防治措施：2.1药物治疗：2.

5、1.1抗凝、抗血小板：目前抗凝、抗血小板治疗已列入经皮冠状动脉介入治疗的常规用药。常用的药品有肝素、低分子肝素、阿司匹林、塞氯匹啶、氯比格雷以及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂Abciximab等，这些药物的应用有效预防了支架术后急性以及亚急性血栓形成[6]。但对于中晚期ISR的防治未能获得理想的效果[7]。2.1.2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物、卡维地洛：血管内皮损伤、内皮功能障碍是VSMC增殖和迁移的始动环节，而ACEI、ARB、他汀类药物在理论上有保护血管内皮，促进血管内皮细胞功能完整，抑制VSMC增殖，故可用于

6、ISR的防治，但在临床应用中效果不甚满意[7]。卡维地洛为非选择性β受体阻滞剂兼有α受体阻滞作用，且有抗氧化、抗自由基、抑制VSMC增殖的作用。国内研究发现卡维地洛能抑制血管成形术后新生内膜形成，减轻ISR[8，9]。但样本较少，尚需要大样本临床研究的支持。2.1.3全反式维甲酸（all-transretinoisacid,ATRA）：ATRA是一种具有广泛生物学效应的维生素A类衍生物。ATRA通过促进VSMC的分化、抑制VSMC增殖周期、抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）诱导的VSMC的增殖、促进新生内膜中VSMC的凋亡、加速损伤血管局部功能恢复性内皮再生等途径抑制VSMC的

7、增殖。研究表明，体外ATRA可抑制生长因子刺激的VSMC的增殖，促进VSMC分化，抑制培养的人动脉VSMC迁移，促进内皮细胞增殖，增加弹力纤维合成，抑制胶原合成，刺激成纤维细胞合成基质金属蛋白酶抑制物（TIMPs），动物模型观察到ATRA可抑制损伤动脉新生内膜的形成，促进有益的血管重塑，促进内皮再生及功能恢复[10]。目前ATRA的研究仍再进行中，也许在不久的将来，ATRA有可能会成为临床防治ISR的有效药物。2.1.4中药：国内有学者研究发现葛根素有抑制VSMC增殖和促进凋亡的作用[11]，但同类研究较少，且缺乏大量临床资料