车险理赔稽核实务

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1、车险理赔稽核实务车险业务管理部二、稽核样本的选取三、稽核工作要求一、稽核工作原则目录四、稽核工作流程及要求五、车险理赔稽核项目一、稽核工作原则合法性：依据国家法律、法规，对保险经营过程中的限制性、约束性要求，检查评判是否存在不合法之情况。任何法律所禁止的行为，都应被视作车险业务经营过程中所禁止，不得违之。---【刑法】第一百九十八条。合规性：依据监管机关、行业协会、公司颁布的制度、文件要求，检查评判是否存在不合规之情况，是车险经营的强制约束性要求，尤其是涉及“监管红线”，任何单位和个人不得踏越。中国保监会在去年年初，以保监发〔2012〕15号文件发布了《机动车辆保险理赔管理指引》，用了五章

2、107条对机动车辆保险理赔管理比较全面的规范。这个《指引》可以作为车险理赔管理的纲领性文件，也是监管机关管理的依据，因此，要熟悉并认真遵守。一、稽核工作原则规范性：依据公司对车险运营、操作规程，管理制度要求，检查评判是否达到标准化、规范化的运作。近期公司下发了新版《车险规程》，其中第二册为《理赔制度》重在合规约束；第四册为《理赔实务》重在规范约束。因此，熟知、掌握其内容是做好稽核工作的基本要求。真实性：依据监管要求和公司管理制度，检查评判车险经营数据、承保、理赔实务是否存在虚假情况，努力纠偏，积极消除不实、虚假因素对车险经营造成的影响。任何虚假的数据、实务凭证、处理手段等都将会车险经营产生

3、不利影响，特别是虚假赔案，业界公认的骗赔案件占正常赔付金额的20%左右。二、稽核样本选取特定机构——高赔付率机构、问题较多的机构。高赔付率机构：与同业相比，在细分市场中，明显异常的机构；问题较多的机构：业务指标异常、操作不规范的机构；特定人员——对内营私舞弊人员、对外高风险人群。对内营私舞弊人员：以内部或外部有举报，业务处理明显故意不尽职、尽责的异常情况等为线索，确定被查机构；对外高风险人群：非被保险人报案、多次出险、修理厂代处理等；特定案件——高风险案件、特定险种。高风险案件：夜间出险、偏僻地点（特别是老旧车辆火灾）、异常重大损失、延迟报案、临近起保期案件等；特定险种：特约险种、虚假人伤

4、案件、划痕险等；特定关联关系——修理厂、出险时报案人、肇事驾驶人。修理厂：代理客户报案、索赔；出险时报案人：与被保险人无关人员（利用保险车辆二次肇事）；肇事车驾驶员：多次驾驶不同标的车肇事者。三、稽核工作的基本要求1、稽核工作应依据国家各项法律法规、监管机构及公司颁布的各项经营管理制度进行检查；2、稽核工作应坚持客观、实事求是的原则，不夸大问题，不回避矛盾；3、稽核工作内容、检查过程、检查结果应对外保密，减少受到不必要的干扰或影响，避免遭受到打击报复；4、稽核工作应根据稽核计划和任务，应坚持普查与重点检查相结合，科学规划，确保稽核效果；5、稽核人员应定期将稽核结果及整改情况向有关领导及部门

5、报告。四、稽核工作流程及要求省公司工作安排制定稽核工作计划及方案中支工作需要准备稽核工作设计稽核方案抽取稽核样本准备稽核材料开展稽核工作组织稽核会审会审反馈结果确定稽核方式稽核样本检查缮制稽核报告审核反馈报告监督整改责任追究定期复查记录重大违规问题1、工作流程及内容确定稽核工作重点组织分工、明确责任1）制定稽核工作计划及方案可根据监管机构的动向、业务管理重点工作导向、经营异常数据情况、举报或投诉情况、理赔质量、监管机关重点关注的问题等有计划的进行安排，也可根据以往稽核发现的问题扩展或跟踪检查；2）稽核数据提取稽核数据提取时应根据稽核项目及内容，提取必要的、有实用性的、有利用价值的、关联性较

6、强的数据信息，以提高稽核效率。在提取数据前，要对所需数据进行必要的评估，排除不必要的数据，补充有益数据；同一报案号码、同一驾驶员、同一车架号等；3）稽核检查开展稽核检查，应本着客观地、实事求是的态度，对问题要查准、查实，如实记录查出的问题，杜绝主观臆断、代有偏见，更不能以偏盖全，在未经核实前，不可妄断、不要轻易下结论，结论必须要有充分的依据支持；2、工作要求四、稽核工作流程及要求4）稽核样本抽查稽核样本抽查量应在确保稽核质量的前提下，确定稽核数量，为保证稽核检查的覆盖全面性，评价的公正性，稽核检查数量一般不少于提取样本量的10%；5）稽核会审对稽核检查出的问题，经过归纳、整理，组织稽核检查

7、的有关人员进行会审，通过讨论、分析，认真研判，以保证对被查出的问题判断、评价，准确合理，对公司、被稽核单位和相关当事人负责任。四、稽核工作流程及要求四、稽核工作流程及要求6）稽核调查对稽核出问题的调查，可采取独立调查、与所属机构共同调查、请社会相关部门联合调查的方式进行；独立调查：根据案件情况，组成检查组，深入有关单位、现场，进行核查；在特殊情况下，可采取不通知相关单位而直接进行的突击检查；共同检查：根据案件性质和涉案范