安全监督申报表2

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1、监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：英伦玫瑰园建设单位：江苏港城房地产开发有限公司（盖章）(申报单位)：申报日期：2013年4月20日江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：

2、建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书灌云县建设工程安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的英伦玫瑰工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、

3、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证项目编号：GYA20130300402灌工商[2005]070122-13项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书苏232000804668苏建安C(2008)07016094施工现场安全管理网络及安全技术措施有5施工现场平面布置图有6施工现场周边环境和地下设施情况交底表有7危险性较大的分部分项工程清单和安

4、全管理措施有8工程项目安全生产事故应急救援预案有9保险缴纳凭证有10安全文明施工措施费支付计划或凭证有11其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称英伦玫瑰园工程地点灌云侍庄乡原乡政府安全文明施工目标市文明工地合同开工日期2013.4.1合同竣工日期2014.1.30工程类型商住楼结构/层次框架—抗震墙建筑面积18860平方工程造价2772万元建设单位名称江苏港城房地产开发有限公司地址灌云侍庄乡原乡政府法定代表人许晓悦组织机构代码证05346335-9项目负责人许健联系电话1

5、3901589218现场负责人王勇联系电话18014427717监理单位名称连云港云瑞建设监理有限公司地址灌云建设东路资质等级乙级资质证书号E232011195法定代表人杜成兵组织机构代码证76737243-2项目总监姓名王立飞联系电话15050918607资格证书号苏建工（连）监工第1101302号90总监代表姓名王立飞联系电话15050918607资格证书号建工（连）监工第1101302号监理单位监理工程师姓名李卫姓名资格证书号建工（连）监工第1000183号资格证书号监理工程师姓名历伟姓名资格证书号建工（连）监工第0900208号资格证书号监

6、理工程师姓名王发兵姓名资格证书号建工（连）监工第1002336号资格证书号施工总承包单位名称连云港华建建筑安装工程有限公司地址灌云县伊山镇新民路组织机构代码证70380534-X安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字[2005]070122-1资质证书号A2014032072306-4/1资质等级二级法定代表人或委托负责人牛祥兵安全考核证号苏建安A（2007）0000533企业技术负责人陈守兵安全考核证号苏建安A（2007）0000536企业分管安全负责人刘克明安全考核证号苏建安A(2005)0701609项目经理姓名牛祥兵联系电话139051220

7、09资格等级及证书号二级安全考核证号苏2320000804668项目技术负责人陈守兵安全考核证号苏建安A（2007）0000536安全员刘克明安全考核证号苏建安A(2005)0701609安全员张洪江安全考核证号苏建安C（2007）0700413安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安

8、全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单