冠心病的外科治疗谈话

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1、冠心病的外科治疗一、手术适应证心绞痛经药物治疗不能缓解，经冠状动脉造影证实，冠状动脉主干或（和）主要分支明显狭窄，其远端血管条件尚好，均为手术适应证。二、手术禁忌证1.冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变，远端血管腔小于1mm。2.合并严重心、肺功能不全。3.左心室功能差，射血分数＜20％。4.大面积心肌梗死，心肌存活试验未见存活心肌。5.身体条件差，合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。三、高危因素1.急诊手术。2.年龄＞65岁。3.女性,早期病死率女性高于男性，可能与女性冠状动脉细小，病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。4.以往有心脏手术史。5.左心室射血分数＜35％

2、。6.左主干病变程度，以及狭窄＞70％的主要冠状动脉分支数。7.合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。四、麻醉与体位１冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。２静吸复合全身麻醉，气管插管机械通气。五、非体外搭桥方法六、术后并发症１.术后出血，心包填塞。２.心律失常。３.气胸、血胸。４.围术期心肌缺血，心肌梗死。５.低心排综合征。６.肺部并发症。７.脑血管意外。８.肾功能衰竭。９.切口感染。10.下肢深静脉血栓形成。围手术期心肌梗死(１)原因：1、三支血管病变2、术中、术后“桥”血管痉挛。3、术中、术后吻合口血

3、栓形成。4．术后再灌注损伤。围手术期心肌梗死（２）表现：1、症状：术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、大汗，心动过速等。2、血流动力学改变：血压低，中心静脉压高。3、心电监护：（1）顽固性室性或室上性心律失常.（2）出现新的异常的ST-T改变。4、心肌酶检查:(1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB）(2)心肌肌钙蛋白I(CTNI).围手术期心肌梗死（３）治疗:1、一般处理:(1).呼吸机辅助呼吸，减轻心肌耗氧.(2).静推吗啡5mg.(3).调整血容量，避免心肌负荷增加.(4).维持电解质平衡(血钾>4.0mEq/L)2、扩张冠状动脉硝酸甘油，10ug/分—100ug/分－200ug

4、/分，将收缩压控制在90－100mmHg，若血压不能维持，多巴胺。围手术期心肌梗死（４）3、纠正心功能衰竭(1).硝酸甘油(2).多巴胺（3）适当利尿.（4）主动脉内球囊反搏（IABP）4、室性心律失常的处理；(1).补钾,补镁，使血钾>4.0mmol/L，血镁>0.9mmol/L.（2）充足氧供.(3).静推利多卡因.(4).胺碘酮；150mg/20ml静推.300mg/250ml静滴维持.围手术期心肌梗死（５）预防：1.术前控制心绞痛发作，控制血压和血糖。2.术中维持血流动力学平稳，使用动脉桥者，术后使用合贝爽预防血管痉挛。3.术后监护；术后监护2－3天，发现心律失常或ST—T异

5、常，及时处理。4.术后抗凝,拔管后开始口服阿司匹林75mg—300mg/日.(二)、心律失常（１）原因：(1)术前有心律失常史。（2）冠脉多支病变。(3).不稳定型心绞痛。（4）有心衰史。（5）有陈旧性心梗或室壁瘤史。(6).术后缺氧及电解质紊乱。(7).术后容量负荷，疼痛、焦虑、交感兴奋等。（8）并发围术期心肌梗塞，低心排等。心律失常（２）处理：（1）偶发房性早搏、室性早搏，无须处理。(2).恶性心律失常应积极处理。利多卡因艾司络尔胺碘酮阿托品西地兰(三)、低心排综合症原因：1、容量负荷的改变：低血容量：常见，术中、术后出血，大量利尿，血管扩张剂的影响。高血容量：大量输血，输液，心

6、功能不全。2、心功能障碍：冠脉多支病变，导致心脏功能受损，严重代谢紊乱，围术期心梗，再灌注损伤。低心排综合症（２）表现：1、交感神经兴奋增加的表现：面色苍白，皮肤湿冷，皮肤花斑；2、组织灌注不良的表现：尿少，中心温度高，外周温度低，四肢末梢凉，烦躁不安；3、血流动力学改变：早期血压正常或稍高，后期血压下降，心率增快。低心排综合症（３）治疗：1、一般治疗：（1）呼吸机辅助通气；（2）纠正内环境紊乱；（3）镇静2、调整前负荷（1）前负荷低：低血容量，复温后周围血管扩张，积极补充血容量（2）前负荷高：容量超负荷，心功能衰竭，控制输液，加强利尿.3、控制后负荷：扩张周围血管，降低外周血管阻力

7、，硝酸甘油首选，硝普钠，酚妥拉明。4、优化心率：60—90次/分。心率增快>120次/分，增加心肌耗氧。5、增加心肌收缩力：多巴胺：一般2－10ug/kg/min，多巴酚丁胺：2—10ug/kg/min，肾上腺素：0.001ug/kg/min开始，逐渐加至理想血压（收缩压90mmHg）；西地兰纠正快速房颤。6、其他：主动脉内球囊反博（IABP）(四)、大出血（１）原因：1、全身因素：①肝病史患者，凝血因子缺乏②术前用阿司匹林、肝素等抗凝药③体外循环导致凝血