冠心病的外科治疗谈话精美医学课件

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时间:2018-10-07

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1、冠心病的外科治疗一、手术适应证心绞痛经药物治疗不能缓解,经冠状动脉造影证实,冠状动脉主干或(和)主要分支明显狭窄,其远端血管条件尚好,均为手术适应证。二、手术禁忌证1.冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变,远端血管腔小于1mm。2.合并严重心、肺功能不全。3.左心室功能差,射血分数<20%。4.大面积心肌梗死,心肌存活试验未见存活心肌。5.身体条件差,合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。三、高危因素1.急诊手术。2.年龄>65岁。3.女性,早期病死率女性高于男性,可能与女性冠状动脉细小,病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。4.以往有心脏手术史。5.左心室射血分数<

2、35%。6.左主干病变程度,以及狭窄>70%的主要冠状动脉分支数。7.合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。四、麻醉与体位1冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。2静吸复合全身麻醉,气管插管机械通气。五、非体外搭桥方法六、术后并发症1.术后出血,心包填塞。2.心律失常。3.气胸、血胸。4.围术期心肌缺血,心肌梗死。5.低心排综合征。6.肺部并发症。7.脑血管意外。8.肾功能衰竭。9.切口感染。10.下肢深静脉血栓形成。围手术期心肌梗死(1)原因:1、三支血管病变2、术中、术后“桥”血管痉挛。3、术中、

3、术后吻合口血栓形成。4.术后再灌注损伤。围手术期心肌梗死(2)表现:1、症状:术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、大汗,心动过速等。2、血流动力学改变:血压低,中心静脉压高。3、心电监护:(1)顽固性室性或室上性心律失常.(2)出现新的异常的ST-T改变。4、心肌酶检查:(1)肌酸磷酸激酶同I酶(CPK-MB)(2)心肌肌钙蛋白I(CTNI).围手术期心肌梗死(3)治疗:1、一般处理:(1).呼吸机辅助呼吸,减轻心肌耗氧.(2).静推吗啡5mg.(3).调整血容量,避免心肌负荷增加.(4).维持电解质平衡(血钾>4.0mEq/L)2、扩张冠状动脉硝酸甘油,10ug/分—100u

4、g/分-200ug/分,将收缩压控制在90-100mmHg,若血压不能维持,多巴胺。围手术期心肌梗死(4)3、纠正心功能衰竭(1).硝酸甘油(2).多巴胺(3)适当利尿.(4)主动脉内球囊反搏(IABP)4、室性心律失常的处理;(1).补钾,补镁,使血钾>4.0mmol/L,血镁>0.9mmol/L.(2)充足氧供.(3).静推利多卡因.(4).胺碘酮;150mg/20ml静推.300mg/250ml静滴维持.围手术期心肌梗死(5)预防:1.术前控制心绞痛发作,控制血压和血糖。2.术中维持血流动力学平稳,使用动脉桥者,术后使用合贝爽预防血管痉挛。3.术后监护;术后监护2-3天,

5、发现心律失常或ST—T异常,及时处理。4.术后抗凝,拔管后开始口服阿司匹林75mg—300mg/日.(二)、心律失常(1)原因:(1)术前有心律失常史。(2)冠脉多支病变。(3).不稳定型心绞痛。(4)有心衰史。(5)有陈旧性心梗或室壁瘤史。(6).术后缺氧及电解质紊乱。(7).术后容量负荷,疼痛、焦虑、交感兴奋等。(8)并发围术期心肌梗塞,低心排等。心律失常(2)处理:(1)偶发房性早搏、室性早搏,无须处理。(2).恶性心律失常应积极处理。利多卡因艾司络尔胺碘酮阿托品西地兰(三)、低心排综合症原因:1、容量负荷的改变:低血容量:常见,术中、术后出血,大量利尿,血管扩张剂的影响

6、。高血容量:大量输血,输液,心功能不全。2、心功能障碍:冠脉多支病变,导致心脏功能受损,严重代谢紊乱,围术期心梗,再灌注损伤。低心排综合症(2)表现:1、交感神经兴奋增加的表现:面色苍白,皮肤湿冷,皮肤花斑;2、组织灌注不良的表现:尿少,中心温度高,外周温度低,四肢末梢凉,烦躁不安;3、血流动力学改变:早期血压正常或稍高,后期血压下降,心率增快。低心排综合症(3)治疗:1、一般治疗:(1)呼吸机辅助通气;(2)纠正内环境紊乱;(3)镇静2、调整前负荷(1)前负荷低:低血容量,复温后周围血管扩张,积极补充血容量(2)前负荷高:容量超负荷,心功能衰竭,控制输液,加强利尿.3、控制后

7、负荷:扩张周围血管,降低外周血管阻力,硝酸甘油首选,硝普钠,酚妥拉明。4、优化心率:60—90次/分。心率增快>120次/分,增加心肌耗氧。5、增加心肌收缩力:多巴胺:一般2-10ug/kg/min,多巴酚丁胺:2—10ug/kg/min,肾上腺素:0.001ug/kg/min开始,逐渐加至理想血压(收缩压90mmHg);西地兰纠正快速房颤。6、其他:主动脉内球囊反博(IABP)(四)、大出血(1)原因:1、全身因素:①肝病史患者,凝血因子缺乏②术前用阿司匹林、肝素等抗凝药③体外循环导致凝血

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