老年晕厥的诊断和鉴别诊断

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1、老年晕厥的诊断和治疗仁济医院老年病科金玉华教学目的要求掌握:1.晕厥与昏迷、眩晕、癫痫的鉴别2.心源性晕厥的常见原因和机制熟悉:1.老年人易发生晕厥的病理生理机制2.血管舒缩障碍引起晕厥的常见原因了解：单纯性晕厥的诊断授课内容晕厥的定义晕厥的发生率晕厥的危害性晕厥的鉴别晕厥的病理生理机制晕厥的病因晕厥的临床特点及处理定义晕厥是突然发生的、短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致，以对周围没有反应和不能控制体位为特征。发生率晕厥是老年人群较常见的突发症状之一晕厥是复发性的危害性单纯晕厥本身不会增加死亡的危险，但常伴有不能体力活动和以后的功能下降；它可能是有严重潜在疾病的征

2、象，伴有高致残率和死亡率。鉴别诊断与昏迷的鉴别昏迷的意识障碍通常持续较长，恢复较难。与眩晕的鉴别后者主要感到自身或周围景物旋转，而一般无意识障碍。与休克的鉴别有时并无明确界限，其鉴别主要在于休克的早期意识仍清楚，或仅表现精神迟钝，周围循环衰竭的症状比晕厥更为明显而持久。与癫痫大发作的鉴别面色血压咬破舌头尿失禁持续时间脑电图晕厥苍白低少见少见15秒以下慢波、间隙期往往正常癫痫大发作略发绀正常或稍高多见多见约50秒棘波或尖波、间歇期也多有改变与癫痫小发作的鉴别跌倒血压皮肤持续时间乏力脑电图晕厥有降低苍白较长有慢波癫痫小发作无无变化无变化短无3周/秒棘慢波与癔病发作的鉴别癔病发作所表现的意

3、识障碍并非真正的意识丧失，而是意识范围的缩窄。其发作可因暗示而终止或加强，发作时血压及脉搏往往无改变。病生增龄致脑血流量或血氧饱和度下降增龄致内环境平衡能力下降增龄致压力感受器敏感度下降增龄致保持血容量能力下降病因血管抑制性晕厥（单纯性晕厥）此种晕厥最常见，约占总晕厥发生数的一半以上。较多见于年轻而体质较弱的女性，有明显的诱发因素。发作前植物神经功能紊乱，或肢体发软、坐立不安和焦虑等前驱症状。往往在站立或坐位时发生，很少发生于卧位。恢复较快，无明显后遗症。原因可能跟各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂血管扩张有关。心源性解剖方面：主动脉瓣口狭窄，二尖瓣脱垂和返流，肥厚心肌病心肌方面：缺

4、血和梗塞，心肌病心电方面：快速心律失常，缓慢心律失常，传导阻滞，SSS血管动力刺激血管动力不稳定：立位性低血压，餐后低血压，颈动脉窦综合症，排尿、排便、咳嗽、吞咽迷走血管反射，自律神经功能不全综合症药物：血管扩张剂、α受体拮抗剂其他病因血容量不足血液代谢性异常低氧血症低糖血症大脑病变脑动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作肺栓塞心源性晕厥由于心脏病时心脏输出量减少或心脏停搏，导致脑组织缺血而发生。阿-斯综合症（Adams-Stokes）严重的心源性晕厥，主要临床表现是因心脏停搏、心室纤颤或扑动，导致急性脑缺血而产生晕厥和抽搐发作，病情凶险。心律失常快速心律失常阵发性心动过速阵发性快房颤缓慢心律

5、失常病态窦房结综合征房室传导阻滞治疗快速心律失常室上速：异搏定、心律平室速：利多卡因、心律平、胺碘酮、同步直流电复律快房颤：西地兰、地高辛缓慢心律失常病因治疗、安装人工心脏起搏器急性心肌梗塞下壁心肌梗塞：Ⅲ度AVB左室心肌梗塞：室速、室颤广泛前壁心肌梗塞:泵衰竭左心房粘液瘤左心房血栓形成颈动脉窦超过敏综合症基础病变：局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦受周围肿大淋巴结、肿瘤的压迫诱因：颈部突然转动、衣领过紧、颈部牵引等排尿性晕厥发生于排尿时或排尿结束时的晕厥称为排尿性晕厥。机理可能为综合性：植物神经不稳定、夜间迷走神经张力增高、体位骤然转变、排尿时的摒气动作。急性尿储留导尿时如快速大量导出

6、，极易通过迷走反射发生晕厥。咳嗽晕厥剧烈咳嗽后突然意识丧失、数秒至数分钟自行恢复机理可能是剧咳时胸腔内压增加，妨碍静脉回流，使心脏输出量减少，导致脑缺血而发生晕厥。也可能是咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生一种震荡样作用所制。立位性低血压原因：下肢肌肉及静脉张力低、血液蓄积于下肢、回心血量下降，药物如亚硝酸盐类扩张外周血管、左旋多巴干扰维持直立位正常血压及心输出量的交感性反应，自律神经功能不全综合征。餐后低血压周围血管收缩减弱和交感神经对内脏血液充盈的反应而出现对心率的控制不正常有关。老年人用餐宜避免过饱、少食多餐、食后减少体力脑力活动、可适当平卧休息。脑原性晕厥脑原性晕厥是由于脑

7、部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作正常颈总动脉颈总动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作是脑的局部或全脑的一过性急剧血循环障碍，表现为多种神经学病征的症状群。病理基础是脑动脉粥样硬化、颈椎病、动脉炎等。原因可能为动脉发生微栓塞或动脉管腔狭窄、受压、移位等所致脑血流发生动力危象。