脑出血CerebralHaemorrahg

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1、脑出血(CerebralHaemorrahge)一.概念:原发性非外伤性脑实质出血，占脑卒中30%，高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因，ICH死亡率高猝死（24小时内）的第二位原因，50%死亡主要发生在48-72小时。二.病因病机病理1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90%2.内（白血病、血友病、再障、血小板减少性紫癜等）.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常.3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM).4.梗死后出血、脑淀粉样血管病、moyamoya病、动脉炎5.解剖因素BP↑上述任一因素————血管破裂出血后遗囊腔破坏━局灶症状胶质疤出血占位┳颅内高压→移位→脑疝水肿

2、┛脑出血的病理生理危险因素1.高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固醇水平过低。2.高胆固醇者发生脑出血的危险低，但是他汀类药物治疗并未增加出血的风险。3.吸烟者发生脑出血的风险增加2.5倍4.体重指数增加与脑室出血体积的增加相关5.一次大量饮酒可诱发出血发作6.口服抗凝治疗者发生出血的风险增加8-11倍。好发部位基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型其它:脑叶5-10%.脑干8-10%.小脑半球10%.脑室3-5%。三.临床表现1.55-65岁好发2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑4.全脑症状(见于出血量较大者)

3、:颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等主要的出血综合征内囊区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血内囊区出血:外侧型较轻:三偏征及病侧凝视内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→枕骨大孔疝脑叶出血:脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征、癫痫。1.顶叶:最多见，出现偏身感觉障碍、非优势半球伴空间体像障碍。2.枕叶：视野障碍、眩晕。3.颞叶：感觉性失语、精神症状。4.额叶：偏瘫、运动性失语、伴摸索和强握反射。桥脑出血:轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.

4、针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡中脑出血中脑出血少见，轻者多表现为患侧周围性动眼神经麻痹，对侧中枢性面、舌下神经麻痹及肢体瘫痪，部分表现为动眼神经-红核综合征，重者迅速昏迷、去大脑强直、死亡。延髓出血延髓出血：更为少见，多数患者发病后迅速意识障碍、血压下降、呼吸节律紊乱，继而死亡，轻者表现为不典型延髓背外侧综合征。小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血原发性脑室出血继发性脑室出血继发性多见临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重

5、者四肢瘫,去脑强直生命征不稳汗多等四.辅助检查1.腰穿CSF检查:压力↑血性.选择性检查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有关的检查5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血高血压脑出血基底节区外侧型五.诊断及鉴别诊断诊断①中老年急性起病;高血压病史②NS局灶体征:偏瘫,失语等③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等④CSFCT检查结果2.鉴别诊断⑴与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等⑵其它颅脑疾病①脑肿瘤②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑③脑外伤:硬膜外.下血肿④缺血性脑血管病;SAH鉴别:

6、见表P161表六.治疗精心护理调控血压脱水降压对症治疗加强支持帮助病人渡过难关内科治疗1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。（6）预防感染：加

7、强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。2.降低颅内压:首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。3.降血压:（1）不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略。高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～20