薛晶晶疑难病历讨论

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1、护理疑难病例讨论北京军区总医院附属八一脑科医院查房目的了解继发性癫痫病因和相关治疗；掌握神经外科患者意识障碍的评估；掌握拉莫三嗪不良反应药疹的护理；探讨大疱松解性皮炎护理方法，总结经验；一般资料姓名：商芳秀性别：女年龄：69岁病案号：725925专科医生：孟繁鑫主要诊断：继发性癫痫病历介绍患者主因“突发意识障碍，伴肢体抽搐1天”于2012-5-14日由急诊平车推入我科患者入科后意识未完全恢复，间断谵妄状态，胡言乱语，易激惹，左侧嘴角仍间断小幅度抽动，低热。入科查体体温：37.2℃心率：105次/min呼吸：18次/min血压

2、：144/92mmHgSpO2：98%意识：谵妄血糖：10.8mol/L（空腹）间断谵妄状态，对答基本切题，定向力差，可言语，肢体活动正常，偶见左侧嘴角抽动，生理反射存在，病理征阴性。辅助检查CT:双侧腔隙性脑梗塞及软化灶MRI:提示多发腔隙性脑梗塞心电图：窦性心动过速X线：双肺部感染既往史、过敏史患者女儿代诉：1.2011年患急性脑梗塞（双侧丘脑、左侧半卵圆区）、2012-5继发癫痫2.高血压病史5年3.Ⅱ型糖尿病2年患者女儿否认药物过敏史患者长期服用硝苯地平片降压、口服降糖药控制血糖、丙戊酸钠缓释片及左乙拉西坦控制癫痫入

3、院诊断继发性癫痫陈旧性脑梗塞高血压2级，极高危组Ⅱ型糖尿病治疗甲级心电监护低流量吸氧控制癫痫稳定血压、血糖治疗感染静脉营养支持病情变化2012-5-18日患者病情加重，诊断二型呼吸衰竭转入脑ICU治疗患者于2012年-5-18日6:30出现血氧饱和度下降，最低降到60%，血压正常，心率正常。查体：呼吸浅慢，双肺大量罗音，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，刺激无睁眼，肢体无活动。血气结果：PH:7.38PO:48mmHgPCO2:55mmHg病情变化2012-6-11日患者意识清醒，病情平稳，呼衰纠正，成功脱机，无精神症状，转入我

4、科继续治疗患者意识清楚，问答切题，面罩吸氧，心电监护示：HR：100次/minBP:140/80mmHgSaO2:100%病情变化2012-6-25日患者背部可见皮疹，范围广泛;2012-6-28日患者躯干部皮疹明显，呈斑片状，范围广泛，间断低热;2012-6-29出现草莓舌，咽部充血，红肿，口腔溃疡充满口腔，高热;2012-6-30日患者因咽喉部肿胀，呼吸道阻塞，呼吸急促，双肺积痰，转至ICU。拉莫三嗪使用情况时间剂量16/5-1/612.5mg1/日2/6-8/612.5mg2/日9/6-18/6早12.5mg晚25mg

5、19/6-25/625mg2/日入住NSICU查体体温：37.8℃心率：108次/min呼吸：15次/min血压：121/62mmHgSpO2：88%意识：浅昏迷GCS:8分双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝入科查体全身皮肤泛红，呈大片紫色皮疹，部分已剥脱入科处理1.建立甲级心电监护2.留置胃管，胃肠减压3.药物：抗感染、抗过敏、对症支持入科处理4.留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸参数：模式S+PFiO2：40%PEEP：4cmH2OSIMV：15/min体温脉搏心电波形示窦性心率，未见明显异常呼吸血压患者因双上肢

6、皮肤受损给予监测下肢血压血生化检查痰、血培养变化时间痰培养血培养1/7金葡菌金葡菌2/7金葡菌金葡菌3/7金葡菌金葡菌4/7--5/7--6/7--7/7--9/7--时间痰培养血培养10/7--14/7--17/7--18/7--20/7--24/7--25/7--28/7--辅助检查X线肺部感染治疗1.纠正呼吸衰竭2.抗过敏3.抗感染4.镇静5.补充营养6.其他对症呼吸衰竭入科气管插管呼吸机辅助呼吸第5天医生给予行气管切开手术第15天开始锻炼脱离呼吸机辅助第29天成功脱离呼吸机转归转归全身皮肤泛红，呈大片紫色皮疹，部分已

7、剥脱。全身皮肤仍有密集红斑，大疱，部分皮肤糜烂，破溃。3天后入科时转归10天后12天后转出NSICU2012年7月30日患者病情平稳，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。气管切开，成功脱机，全身皮疹色素沉着，表面已脱屑，周身无破溃创面，于10:00遵医嘱转出至脑科三区。2012年9月14日患者康复出院。二、相关专题讲座意识障碍的评估脑梗塞引发的继发性癫痫拉莫三嗪的作用及不良反应大疱松解性药疹的治疗与护理意识障碍的评估神经内科徐英基础知识正常：意识清楚、反应敏锐准确、定向力正常是指个体对周围环境及自身状

8、态的感知能力。意识的定义意识障碍意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。分为：觉醒度下降和意识内容变化处于沉睡状态，一般刺激不能唤醒强刺激可被唤醒，但很快入睡醒时回答问题模糊或答非所问意识障碍的早期表现病理性倦睡,睡眠时间过多延长可被唤醒，并能正确回答问