普通产科与产科重症

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1、普通产科与产科重症1.产后出血：FIGO定义阴道分娩≥500ml，剖宫产≥1000ml。预防：积极处理第三产程，预防使用缩宫素。注意重度子痫前期血容量增加大约为血容量1/3。中国特色：1）增加严重产后出血（胎儿娩出24小时出血≥1000ml）和难治性产后出血；2）产后出血的预防更新点：不推荐常规按摩子宫，但要常规触摸宫底了解子宫收缩情况。处理流程处、更新要点：多学科协助和早期输血及止血复苏（大剂量输红细胞时早期积极输血浆和血小板-不用等凝血功能）。3）引入凶险性前置胎盘。坚持四项原则：团队作战原则；止血措施多样化；尽早输血液及血制品；永远提早一步，该出手就出手。2.剖宫产术疤

2、痕憩室：剖宫产术后切口处局部愈合不良，是疤痕缺陷的一种，在原切口形成憩室与宫腔相通。超声学定义原疤痕位置前壁肌层不连续，壁内出现无回声暗区，以三角型多见。宫腔镜是诊断金标准，也可行阴道超声。危险因素：大小与次数正相关，残余肌层厚度与肌层负相关；专家推荐切口双层连续缝合；多见于未临产的择期剖宫产；切口位置不宜过高或者过低。影响：继发性不孕，疤痕妊娠，胎盘病态附着现象。有意义的指标：R剩余肌层厚度，H疤痕缺损高度，M相邻肌层厚度，L疤痕缺损长度，R/M。憩室与子宫破裂：大憩室（疤痕非孕期残留肌层厚度≤2.5mm）子宫破裂概率高。宫腔镜下微创憩室成型术（对操作者要求高）：电切除憩室

3、下端纤维瓣膜，扩宽开口引流通畅，电灼修整憩室底部。注意不损伤残余肌层，当憩室厚度≤2mm易穿孔。术式：经阴道，经腹腔镜下（手术或者灌洗），宫腹腔镜联合等，注意手术仍有可能愈合不良形成新憩室。手术主要为了保证妊娠安全，不推荐阴道分娩。打开、剂量激素疗法可明显改善阴道出血。3.孕中晚期补充多元营养素：有助于治疗妊娠期特发性疾病，并可有改善不良妊娠结局及新生儿结局。常规补铁，可预防妊高症，有利控制血糖、胆汁酸。哺乳期适当补充多元营养素有助于提高婴儿发育，改善产后抑郁。4.阴道助产：适应症：第二产程延长，胎窘，母体因素相对禁忌症：胎头位置不佳，需旋转胎头大于45度方能行助产，中位产钳

4、，早产儿绝对禁忌症：非纵产式或面先露，胎方位不清，胎头未衔接，宫口未开全，头盆不称，胎儿凝血障碍，胎儿成骨不全，未经训练的操作人员。小于34周不推荐胎吸。5.疤痕子宫中妊引产适应症：母亲严重疾病，胎儿情况如死胎、胎儿畸形或遗传病，计生。常用方法：利凡诺引产、水囊、药物（米菲+米索、前列腺素）、剖宫产等禁忌症：各种全身病急性期如急性肝炎、肾炎等；生殖器官急性炎症；全身状况不佳；1周内接受同类手术失败；术前体温高于37.5度。合并前置胎盘：米非+米索，介入后2小时给药或介入后6小时腔内引产。合并前置胎盘胎盘植入：胎心注射KCl或介入，监测胎盘血流及植入情况，切忌过早干预。合并重度

5、子痫前期：水囊合并死胎巨大儿：促宫颈成熟，选用小水囊或者Foley导管30ml，催产素引产，穿颅必要时碎胎，密切观察，预防子宫破裂。6.疤痕子宫阴道分娩VBAC鼓励阴道试产：1）一次剖宫产史，前次剖宫产为子宫下段横切口，此次单胎、头位，2）有经阴道分娩成功史的疤痕子宫再次妊娠者，3）此次为早产的患者。建议剖宫产：1）前次剖宫产为体部纵切口，或者前次手术方式不详，2）子宫破裂史，3）3次以上剖宫产史，4）距前次剖宫产，妊娠间隔小于6个月，5）其他与疤痕无关阴道分娩禁忌症。其他问题：剖宫产后9-15个月怀孕的人都符合VBAC条件。物理的引产方式发生子宫破裂较前列腺素药物低，后者不

6、推荐。7.孕中晚期天然黄体酮应用1）有效减少流产发生。目标人群：确认先兆流产孕妇，3次以上复发性流产史。正常孕妇不常规查孕酮。2）针对早产高危孕妇可延长孕周、改善预后。目标人群：早产史、短宫颈（无手术指征者）。3）黄体酮孕期长期使用不影响儿童生长和神经发育。