气管切开术(Tracheotomy)

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1、外科气管切开术Tracheotomy一、定义气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管（一般为3、4气管环），放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种抢救危重病人的急救手术。二、应用解剖边界与比邻颈段气管上–环状软骨下–胸骨上窝前–皮肤、筋膜、甲状腺峡部（2-4环），无名动脉（7-8环）后–食管侧–颈部A、V、N。解剖层次（由浅层到深层）①皮肤②浅筋膜（皮下组织）：有时可见粗大的颈前静脉③封套筋膜与舌骨下肌群：二者在中线处形成白线④气管前筋膜：将甲状腺和气管包裹在一起，下通纵隔。⑤气管与食管⑥椎前

2、筋膜与椎前肌群深筋膜安全三角在体表，上位环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖为胸骨上切迹，称为气管切开的安全三角，包括7～8个气管软骨环及甲状腺峡部三、根据解剖引发的思考切开过高：①损伤环状软骨，术后喉狭窄，拔管困难。②损伤甲状腺峡部，术中术后出血。切开过低：①损伤气管前方的无名动静脉，术中术后严重的出血。②气管切口滑入胸腔，引起严重的纵隔气肿（儿童多见）。切开过深：损伤气管后壁及食管------气管食管瘘。切开过偏：损伤食管、喉返N,颈内动静脉。切开过程中可能遇到的出血的大血管浅层：皮下组织中可能遇到颈前静脉深层：①气管表面可能遇到甲状腺下静脉及甲

3、状腺最下动脉②损伤甲状腺峡部（甲状腺血供丰富）四、适应症（1）一切喉梗阻：如急性喉头水肿、喉白喉、急性会厌炎等，应于发生青紫或严重呼吸苦难前切开较为适宜。上呼吸道梗阻性呼吸困难特征：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，并有喘鸣，发绀等缺氧症状。四、适应症（2）各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留①颅脑外伤、药物中毒、高位截瘫等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。四、适应症②呼吸道烧伤应早期气管切开（12～24小时,组织间液渗出，是水肿的高峰期）。伤后24小时,肿胀严重、有焦痂形成，气管位置变深，切开时解

4、剖标志不清，手术中寻找气管困难，会延误抢救时机；四、适应症③心、胸及腹部疾病（如多发肋骨骨折），一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。四、适应症④各种原因所致的呼吸功能衰竭、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。（气切可以减少气道解剖死腔的50%）。四、适应症⑤破伤风,在病情发展,出现喉分泌物增多时应及时行气管切开五、手术时机的选择正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即①呼吸道阻塞的病因、②气管切开的目的、③呼吸困难的

5、程度、④病人全身情况、⑤设备和技术条件、⑥家属对手术目的理解和同意。1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术。对昏迷和各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，应及早作气管切开术。急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。2、吸气性呼吸困难分度不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均必须急

6、诊手术，不应保守观察。3、病人全身情况年轻力壮能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。六、术前准备1、与患者及家属谈话签字2、检查患者的凝血功能情况3、准备气管切开包4、根据年龄选择合适的气管套管5、准备吸引器及吸痰管6、准备供氧7、必要时准备气管插管8、照明（站灯照明常难达深部，最好佩带头灯）气管套管的选择成年男性一般用直径10mm,女性9mm。七、手术方法体位麻醉切口分离气管前组织切开气管插入、固定气管套管创口处理

7、体位一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，下颏-喉结-胸骨上切迹成一直线，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，术区消毒铺巾麻醉一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。（耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋肾上腺素3滴作为局麻用药，同时起止血作用）若无明显呼吸困难，宜在全麻插管下进行。昏迷病人，无需麻醉切口自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处沿颈前正中线切开皮肤分离皮下组织分离皮下组织，显露封套筋膜及白线、如情况危急,可直接切至舌骨下肌群。分离舌骨下肌群直钳沿白线向深部上下分离两侧舌骨下肌群，边分离边用拉钩将肌肉

8、牵向两侧，直到显露气管前筋膜及甲状腺峡部。要求拉钩的力量应均匀，边分边摸气管。分离过程中摸不到气管而“迷失方向”怎么办?因