闽建筑[2011]24号附件1

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1、附件一福建省省级房屋建筑工程施工总承包预选承包商申请表申报企业：（公章）填报日期：年月日-9-填表须知一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于建筑施工企业申请进入福建省省级房屋建筑工程施工总承包预选承包商名录。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位。五、表二填写达到《福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》第十条第（四）项规定的评分标准和条件的项目。六、省外建筑施工企业应填写表三至表五。七、表四中的专

2、职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。八、表二、表四、表五栏目不够填写的可自行扩充。九、评分表中达标情况按《福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》第十条的规定计算（与本通知不一致的，以本通知中的规定计算）。十、申请进入名录前三年是指2008年9月1日至2011年8月31日，前一年是指2010年9月1日至2011年8月31日。十一、申请进入名录前三个年度是指2008年度、2009年度和2010年度，前一年度是指2010年度。-9-预选承包商承诺

3、书福建省住房和城乡建设厅：本人：刘永平身份证号码：350500197609012511为福建省富林建设工程有限公司的企业法定代表人，郑重承诺：1、我司此次填报的《福建省省级房屋建筑工程施工总承包预选承包商名录申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《福建省建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法》（闽建筑[2009]23号）第七条第一款规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本企业愿承担相应的法律责任，

4、并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标，不与工程掮客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程。如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任。企业法定代表人（签名）：企业公章：年月日-9-一、企业基本情况企业名称福建省富林建设工程有限公司联系电话0595-22659500营业执照注册号350500100004336企

5、业法人代码76406347-4房建总承包资质等级贰级资质证书有效期至2010年6月11日安全生产许可证（闽）JZ安许证字〔2007〕000019安全生产许可证有效期至2013年1月31日注册资金6666万元（以建筑业企业资质证书上的为准）详细地址福建省（自治区、直辖市）泉州市地区（市、州、盟）洛江区县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）28号（村）邮编362000法定代表人刘永平联系电话13905971648营业范围主营：房屋建筑工程施工总承包贰级（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）-9-二、

6、申请进入名录前三年度完成的工程一览表序号工程名称工程特征发包人竣工日期发包人联系人和电话一15层以上或高度50米以上的建筑物或构筑物………………二单体建筑面积1万M2以上的建筑物………………三建筑面积5万M2以上的住宅小区或建筑群体………………四28层以上或高度100米的建筑物或构筑物………………五单体建筑面积3万M2以上的建筑物………………六建筑面积10万M2以上的住宅小区或建筑群体………………填表说明：1、表中填写的工程名称应与竣工验收报告中工程名称一致；2、表中填写的发包人名称应与工程合同中发包

7、人的公章一致；3、表中填写的竣工日期应与竣工验收报告最后签注的日期一致；4、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序应与本表相同。-9-三、省外建筑施工企业在闽分支机构情况分支机构名称分支机构联系电话分支机构传真号码分支机构负责人固定和移动电话号码在闽工商营业执照注册号工商注册时间年月日在闽税务登记证号税务登记时间年月日在闽分支机构详细地址邮政编码在闽分支机构固定办公场所面积M2填表说明：1、表中填写的分支机构名称应与在闽工商营业执照的名称一致；2、表中填写的在闽分支机构固定办公场所面积应与产权证或租

8、赁合同一致。-9-四、省外建筑施工企业在闽专职技术人员名单序号姓名学历职称及专业是否离退休身份证号码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）12345678910…………………………………填表说明：附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序应与本表相同。-9-五、省外建筑施工企业在闽分支机构办公设施和管理规章制度的情况-9-六、评分表序号评分项目企业情况自评分设区市评分省评分1企业注册资本得分ZZ6666万元2纳税总额得分NS万元3年平均建筑业