麻醉病例 过敏

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1、腹腔镜阑尾切除术中过敏性休克一例讨论腹腔镜,阿司匹林,苯巴比妥,糖尿病,过敏性患者女性,55岁，体重45kg，7月16日入院，术前诊断为“肠粘连、慢性阑尾炎”，拟于7月21日全麻下行腹腔镜阑尾切除术心电图示：II导、avF导S-T段弓背向上抬高0.05mv，余各项检查未见明显异常糖尿病史3年，血糖控制良好，阿司匹林过敏（鼻塞）术前用药  苯巴比妥0.1g  海哦辛0.3mg麻醉经过：（13:50）入室常规监测，静输RSL诱导前：BP150/70mmHg、HR85bpm、SpO296%（14:00）诱导咪达唑仑3mg、芬太

2、尼0.2mg、丙泊酚50mg、顺式阿曲库铵8mg二次操作完成经口7.0#气管导管插入听诊双肺呼吸音“遥远”，胃部无气泡音，挤压呼吸囊阻力甚大诱导给药后BP60/38mmHg，HR60~80bpm，插管刺激+二次麻黄素10mg静注,BP无明显变化，随之BP、SpO2均不能测出问题一、现在我们麻醉医生面临什么重要问题？？1,循环问题---血压与心率骤降2，气道问题—气道阻力增大。双肺呼吸音遥远，氧饱和度低3，循环和气道的联合问题问题二、初步诊断--过敏性休克，此时的诊断依据是什么？是否还有其他诊断？与诱导药物时间关联突发性休

3、克排除缺氧、二氧化碳潴留难以用一般的麻醉药物循环抑制解释麻黄素无反应支气管痉挛可排除麻醉机等因素导管位置正确下呼吸道梗阻，排除痰液等因素紧急处理：(14:10)麻黄碱10mg×2次(14:20)静注副肾上10~20µg×7次，10µg/kg/min泵注(14:23~15:00）静注甲强龙80mg，5%NaHCO380ml，地米10mg，呋塞米20mg(14:25)BP80/45mmHg，HR120bpm(14:30)BP125/75mmHg，HR110bpm，气道阻力正常，双肺呼吸音清，SpO29

4、9%(15:07)恢复呼吸，50min后清醒拔除管，送ICU监护其它结果：（15：03）血气：PH7.36  K+3.6  PCO241.1  HCO3-23.5（15：52）血气：PH7.3  K+3.8  PCO247  HCO3-24.7RSL500ml×4，天晴宁500ml×1，NaHCO380ml，共2580ml过敏反应分型、机制I型是由免疫球蛋白IgE所介导的、涉及肥大细胞和嗜碱性粒细胞的超敏反应II型是由IgE和IgM以及补体介导的细胞毒性反应Ⅲ型是免疫复合物形成后沉积导致的组织损伤Ⅳ型是T淋巴细胞介导的迟

5、发型过敏反应过敏反应发生概况危险人群：食物、药物过敏者,哮喘合并食物过敏者,严重哮喘患者,和有严重过敏反应发作病史者发生率：约为1/10,000~20,000女性70%，男性30%，以40~50岁最高，约60%过敏性休克发生于给药后5min内，30min以内30%，少数患者首次发作后8小时内可再次休克过敏性休克死亡率约为6%50%致死性过敏性休克由药物诱发,多于用药后5分钟死亡致死的主要原因是急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循环系统衰竭(15%)症状出现越早患者预后越差麻醉期间过敏反应发生率较低，具有突发性和难以预测的特

6、点，一旦发生有可能威胁病人的生命过敏反应的临床表现1、呼吸道症状：喉头、支气管水肿与痉挛、胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、面色潮红、青紫2、循环衰竭：心悸、面色苍白发绀，出冷汗，四肢厥冷，脉细数，血压下降与休克3、神经系统症状：脑缺氧、脑水肿、头晕、眼花、乏力、神志淡漠或烦躁不安、昏迷直至抽搐、大小便失禁4、皮肤症状：皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹  误区：过敏反应应伴有皮肤表现麻醉期间支气管痉挛临床特征听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEPSpO2:持续性下降PaCO2：升高而E

7、TCO2下降、波形改变  应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别过敏反应严重程度分级欧洲麻醉学会指南：导致过敏反应最常见的原因：①肌松药(尤其是琥珀胆碱)；②抗菌素；③阿斯匹林，非甾体抗炎药；④静脉造影剂；⑤乳胶或天然橡胶Mertes等认为围术期使用任何药物均能发生威胁生命而由免疫介导的过敏反应，其中肌松药、乳胶和抗菌素最为常见肌松药物与过敏反应肌松药致过敏反应的顺序：    琥珀胆碱、罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵、阿曲库铵      近年来罗库溴铵发生过敏反应的报道几率有超过司可林的趋势，在挪威，发生率为1

8、/3500，美国为1/445000肌松药“交叉过敏”---季铵基团      80%的病人存在肌松药“交叉过敏”现象    相同结构（氨基甾类或苄异喹啉类）或不同类型肌松药物        之间均可发生约20%的病人对一种肌松药过敏，对所有的肌松药有交叉反应，这些病人决不可给予任何肌松药有学者证明肌松药的抗体可以持续