麻醉经典病例

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1、合并肺不张患者胆囊切除术管理讨论一例女  44岁  53kg  身高152cm发育营养中等因咳嗽、痰中带血丝14年，伴气紧10年，肺不张2年，胆囊炎伴胆结石一周入院，先入住呼吸内科，在无按支架指针后，转外科行胆囊切除术。既往史：  10年前在椎管内麻醉下行剖宫产和子宫切除手术，两年前在椎管内麻醉下行阑尾切除术，此时发现了有“肺不张”.    无药物过敏史和药物依耐史体格检查：      一般情况尚可，发育营养中等，谈话略显气紧      心：心界向左扩大，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。      肺:左侧胸廓塌陷，左

2、侧呼吸音很弱（传导？）        右肺呼吸音较清晰      腹:软，右上腹肋缘下有深压痛。余无异常。    实验室检查：各项指标基本在正常范围内。    X片显示：1.双肺陈旧性结核伴左肺完全不张，                  双侧胸膜增厚钙化，左侧为明显；                  2.心影增大，肺动脉高压？胸部CT平扫：    左侧胸廓塌陷，左肺未见正常组织。    纵隔明显左偏，左侧胸腔内可见斑点状钙化灶，左侧胸膜增厚、钙化。右肺上叶体积缩小，右肺内见散在片团高密度影，形态不规则，以右肺

3、上叶后段近水平裂处病变较大。    右肺内见散在纤维条影、小点结状。心影增大，主肺动脉干稍增粗。双侧胸膜增厚、钙化，以左侧显著。肺功能检查：        重度混合性通气功能障碍，        大小气道、气流重度受阻，气道阻力异常增高，        重度肺气肿，弥漫功能轻度降低，通气储备功        能中等下降，肺功能重度受损。    B超检查：胆囊内多个强回声团，最大2cm。    EKG：正常问题一：简述这病例特点1.中年女性,因肺结核伴咳嗽、气紧、痰中带血14年，发现左肺不张2年，胆囊炎发作一周入住

4、内科，因无按支架指针，转外科拟作胆囊摘除术。    2.入院后多项检查发现：双肺陈旧结核伴左肺完全不张、，心影增大，疑肺动脉高压；肺功能严重受损;EKG基本正常。  3.既往有三次下腹部手术史（10年和2年前）问题二：是否考虑给这例病人麻醉？理由？可考虑在麻醉下实施胆囊摘除术，理由是：  1.肺结核多年，肺不张已发现2年（也许更长），虽未按支架，应该有逐步适应代偿能力；  2.肺部情况只有随年龄增长而加重，期望肺功能改善后再施术、是不可能的；目前肺通气储备功能还处于中等下降；  3.有胆结石历史，近期又有胆囊炎发

5、作病史，若再急性发作或结石崁顿也仍要手术；　4.病员尚属中年（44岁）问题三：麻醉方法选择？麻醉方法利弊？根据手术部位和手术要求：可选择硬膜外麻醉和全身麻醉硬膜外麻醉：  优点：复合手术范围要求；是腹部常选择的方法；      缺点：对阻塞性呼吸功能障碍患者（气道阻力↑↑↑）上胸段硬膜外麻醉，可明显降低呼吸储备功能；      血流动力学的改变也会进一步加重呼吸功能；      不全有肺功能不全外，应还疑有心功能不全；    （心影扩大、主肺动脉干稍增粗，但未作全面检查）全身麻醉：    优点：保证供氧充分、防止

6、呼吸储备功能进一步下降；      减少血流动力学变化对呼吸功能不全进一步加重；      选用短强效的全凭静脉麻醉，术后肺功能影响小；  担心：术后拔管问题      相对年轻、对肺不张有一定代偿适应能力、      手术时间短、创伤小、非胸内或肺手术；      权衡心肺功能、能做好全麻管理的临床实践。              选择气管内全身麻醉！问题五：如何做好麻醉相关的管理？麻醉前：    1.再次与家属交代麻醉期中和麻醉后可能出现的风险（肺功能、拔管……)        及术毕进ICU，取得了家属充分

7、理解；      2.  与主刀医生很好沟通：缩短手术麻醉时间、由经验丰富的主刀医生（XX教授）亲自主刀；      3.手术、麻醉均准备好后实施麻醉诱导；        4.落实ICU问题六：导管选用单腔或双腔？双腔管(达到肺隔离）绝对指针：保证通气、防止健侧肺感染（目前主要是方便手术） 选用单腔气管导管问题七：术中呼吸管理注意什么问题？术中情况：    诱导：力月西、芬太尼、异丙酚、罗库溴胺；    维持：异丙酚+瑞芬太尼泵入；      呼吸管理：单肺通气处理（与手术肺隔离不相同）：            

8、  压力模式、Vt270ml、f17次/分、              EtCO240mmHg、Pmax18—20cmH2O              SpO2100%              原则：较小潮气量、较快呼吸频率，保存气道通畅                      以保证适宜的通气、充分的氧合。手术时间：60分；麻醉时间：75分；术后情况：1.入ICU生