社戒社康档案表格

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1、市区社区戒毒社区康复工作中心社区戒毒人员管理档案姓名：风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：现居住地址：决定日期：报到时间：市区社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案姓名：风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：现居住地址：决定日期：报到时间：目录序号摘要页码备注1社区戒毒/社区康复人员登记表2社区戒毒/社区康复决定书3社会面吸毒人员风险分类情况审批表4拒绝社区戒毒/社区康复报告5社区戒毒协议书6社区康复协议书7社区戒毒/社区康复家庭成员帮扶承诺书8社区戒毒/社区康复工作小组名单

2、9社区戒毒/社区康复对象工作计划10社区戒毒/社区康复人员吸毒检测记录表11吸毒检测报告12社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书13社区戒毒/社区康复人员约谈通知书14送达通知书制作的录音、影像等资料15告诫书16严重违反社区戒毒/社区康复协议报告17戒毒治疗文书18戒毒康复场所戒毒康复文书19社区戒毒/社区康复人员谈话记录20社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录21谈话、戒毒知识辅导、教育、劝诫等工作制作的其他文书22心理矫治文书、材料23社区戒毒/社区康复人员戒毒康复情况报告24职业技能培训、职业指导、就

3、学、就业、就医援助等方面的申请、报告、证明文书25社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表26社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书27异地吸毒检测委托书28社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表29变更社区戒毒/社区康复地点通知书30终止（中止）社区戒毒/社区康复程序说明31社区戒毒/社区康复人员小结评估文书32强制隔离戒毒决定书33其他文书、资料34社区戒毒/社区康复工作期满报告35解除社区戒毒/社区康复通知书社会面吸毒人员分类情况审批表吸毒人员姓名性别身份证号码末次执行行政处罚起止时间自20年月日起至20年月

4、日止末次自愿(强制隔离)戒毒时间自20年月日起至20年月日止被责令社区戒毒/康复时间20年月日责令社区戒毒/康复决定机关该人目前工作生活表现简要情况说明社区戒毒社区康复工作办公室分类理由及其工作建议社会面吸毒人员目前状况为（只能在以下情形中勾选一项）：□1.拒绝接受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的；□2.因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的；□3.有精神障碍诊断或有精神异常、行为失控表现的；□4.有因吸毒引发肇事肇祸前科或扬言报复他人、报复社会的；□5.其他具有现实社

5、会危害性，或者有肇事肇祸可能，需要纳入高风险类管控的。□6.正在执行社区戒毒、社区康复措施的；□7.怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形暂时无法收押、收戒的；□8.强制隔离戒毒期间所外就医的；□9.被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满三年的；□10.解除强制隔离戒毒出所未满三年且未被责令社区康复的；□11.其他存在潜在社会危害性，需要纳入中风险类管控的。□12.无以上11条规定的情形。鉴于上述情况，建议将其确定为风险类吸毒人员。社区民警签名：禁毒社工签名：20年月日20年月日公安派出所审核意见签名（盖

6、章）：20年月日街道（镇乡）社区戒毒社区康复工作办公室审核意见签名（盖章）：20年月日县级禁毒办意见签名（盖章）：20年月日县级综治办意见签名（盖章）：20年月日备注关于拒绝接受社区戒毒/社区康复的报告（执行地公安机关）：姓名性别年龄身份证号码：，于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定书文号：)，15日内未到我辖区报到，已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。特此报告合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）年月日社区戒毒协议书甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作

7、服务中心乙方：姓名:性别:联系电话：身份证号码:户籍地址：现居住地址：吸毒种类：□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品：______服务处所：为保证乙方完成社区戒毒，依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》（文号___________________），甲方与乙方签订协议如下：社区戒毒地点：社区戒毒时间：自年月日起至 年 月 日止。一、甲方履行下列职责（一）成立社区戒毒工作小组，落实社区

8、戒毒措施。（二）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。（六）按照