《放射工作人员证》遗失补办变更注销申请表

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1、《放射工作人员证》遗失补办/变更/注销申请表姓名性别近期二寸免冠照片出生日期民族身份证号码工作单位单位地址工作岗位邮政编码联系电话申请原因□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明□变更，变更后医疗机构名称：□注销，注销原因：□其他职业照射种类代码：《放射工作人员证》证书编号：单位意见（变更后单位意见）：负责人：（公章）年月日申请人承诺申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）：　　　　申请人：　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　年月日卫生计生行政部门审核意见经办人：年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　审批人：　　　年月日发证日期核发《放射工作人员证》证书编号：发证日期：　　　　　　　　　年　　月　日