慢性髓细胞白血病

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1、第三节慢性粒细胞白血病（ChronicMyelocyticleukemia,CML)一、概述：CML是起源于早期多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。主要特点：粒细胞增多；脾大；幼稚细胞中有Ph染色体或BCR－ABL融合基因。二、临床表现与病程演变CML在临床上分3期：1．慢性期（ChronicPhase,CP)：．是CML早期，可以无临床症状；有症状时主要表现为代谢亢进：乏力、低热、多汗或盗汗、体重下降；．左上腹坠胀－脾大；．胸骨压痛；．CP一般持续1~4年。2．加速期

2、（AcceleratedPhase,AP)．不明原因的发热、消瘦、脾大；．不明原因的骨痛、血小板减少；．对原来治疗有效的药物无效；．AP可持续数月~数年。3．急变期（BlasticPhase,BP)CML晚期出现急性白血病的临床表现、血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。是CML的终末期，．CML可变成AML、ALL；．BP预后极差，数月内死亡。三、实验室检查CP：1．血象：WBC明显增多，无症状时多在50×109/L以下，有症状时常＞100×109/L，最高可达1000×109/L以上；分类中以中性粒细胞为

3、主，各系列、各阶段粒细胞均可见，原始粒细胞＜10％，早期血小板增多，可见有核红细胞，晚期有贫血及血小板减少。2．细胞化学染色：骨髓和外周血粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分和活性降低，以此可与类白血病反应鉴别；3．骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒系为主，与外周血的改变呈一致性，即各系列、各阶段粒细胞增多，原始粒细胞＜10％，红系增生减低，早期巨核细胞增多，骨髓中可见Gaucher’s细胞，CPCML图注：1.大量中性中幼粒细胞；2.嗜酸粒细胞；3.早幼粒细胞。其它为淋巴细胞。慢性粒细胞白血病（CML）骨

4、髓象图注：1.中幼粒细胞及晚幼粒细胞；2.嗜碱及嗜酸粒细胞；3.中性中幼粒细胞分裂型；4.原粒细胞。CML合并Gaucher氏样细胞骨髓象图注：此系一例CML骨髓象。1Gaucher氏样细胞；2.中性中幼细胞及晚幼粒细胞。4．细胞遗传学和分子生物学CML有特征性标记染色体，即Ph染色体，是由9号染色体长臂abl基因易位到22号染色体长臂断裂点集簇区(bcr)，t（9:22)(q34.q11)，形成abl/bcr融合基因。表达的蛋白质为P210，P210具有酪氨酸激酶活性，导致CML发生。5．血液生化：血

5、和尿中的尿酸增加，VitB12浓度增高。CP加速期1．外周血及或骨髓原粒细胞≥10%；2．外周血B＞20％；3．不明原因的血小板减少或增多；4．出现Ph染色体以外的其它染色体异常；5．CFU－GM培养集簇增加，集落减少；6．骨髓活检胶原纤维显著增生。3．急变期：CML晚期出现急性白血病的临床表现、血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。有下列之一者可诊断：．骨髓象、血象中原始细胞≥20％；．外周血中原始＋早幼粒细胞≥30％；．骨髓中原始粒细胞＋早幼粒细胞≥50％；．髓外有原始细胞浸润。CML急单变骨髓象图注：此

6、系一例CML急变后的骨髓象。1.原始单核细胞：经细胞化学染色证实；2.嗜碱粒细胞；3.中幼红细胞；4.淋巴细胞。CML急淋变骨髓象图注：此系一例CML急变后的骨髓象。1.白血性淋巴细胞占绝对优势；2.嗜酸粒细胞；3.中性杆状核粒细胞。CML急性红白血病变骨髓象图注：此系一例CML急变后的骨髓象。1.原始及幼稚红细胞显著增生；2.原粒细胞及早幼粒细胞；3.嗜酸粒细胞；4.中性分叶核粒细胞。四、诊断及鉴别诊断1．诊断：根据临床表现、血象、骨髓象、Ph染色体、NAP等，诊断不难；2．鉴别诊断：．脾大：血吸虫、

7、肝硬化、疟疾、脾亢；．骨髓纤维化：有巨脾、WBC＜30×109/L,骨髓增生不活跃，有有核红细胞及泪滴样红细胞，Ph（－）。3．类白血病反应项目CML类白血病反应原发病无感染、中毒、溶血、恶性肿瘤等巨脾有无胸骨压痛有无WBC＞50×109/L＜50×109/LE、B↑有无Ph染色体＋－NAP－or↓＋or↑六、治疗1．白血病淤滞症的紧急处理．白细胞单采；用血细胞分离机去除白细胞；．应用羟基脲；．水化、碱化尿液。2．化疗：．羟基脲（Hydroxyurea,Hu)：是一种核苷酸还原酶抑制剂，特异性抑制DNA

8、的合成。是治疗CML的首选单一药物。其优点是见效快，副作用少，服用方便。剂量为2~4g，分次口服，WBC降至20×109/L时剂量减半，WBC＜10×109/L停药，由于作用时间短，需定期复查血象，长期服药维持。．白消安（Busulfan,Bu，马利兰）：属烷化剂，4~8mg/d，口服，WBC降到一半时减量，WBC＜20×109/L停药，因其有后作用，停药后WBC会继续下降，待WBC稳定后小量维持。副作用为AA，肺间质纤维化，皮肤色素沉着，