慢性阻塞性肺疾病基于临床表型的分级和治疗_图文

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1、慢性阻塞性肺疾病基于临床表型的分级和治疗2014-11-2008:05来源：中华结核和呼吸杂志作者：孙永昌字体大小-I+慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)在临床表现、影像学特征、病程发展和治疗反应等方面存在明显的界质性。表型识别(phenotyping)不仅有助于认识这种异质性，更重耍的是具有潜在的诊断和治疗懑义。慢阻肺的临床表型(phenotype)可以通过临床观察加以识别，如慢性支气管炎(简称慢支)表世、肺气肿表烈和急性加重表型等，也可通过无偏差分析(unbiasedanalysis)如聚类分析发现。近年來慢阻帅衣型在指导治疗屮的意义已逐步显现，如磷酸二酯酚4抑制剂罗氟司特治疗慢支，帅

2、减容术治疗肺气肿(上叶肺气肿)，吸入糖皮质激素(ICS)治疗频繁慢阻肺急性加巫等。另一个值得关注的临床表型是慢阻肺和支气管哮喘(简称哮喘)并存，慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(简称慢阻肺全球策略)2014年更新版已将其定义为哮喘■慢阻肺雨廉综合iiF.(asthmaCOPDoverlapsyndrome,ACOS),单独列为一章叙述，但如何根据表型进行针对性治疗仍未提及。值得关注的是，一些国家的学术团体对此采取了更积极的态度，率先制定出基于衣型的诊治指南，其中影响较人的是西班才慢阻肺指南(简称西班才指南)。从2011年开始，由西班牙肺病学和胸部外科学学会发起，邀请国家慢阻肺战

3、略中的科学团休参与制定新的西班才指南。该指南的英文版(概耍)于2013年发表,其主要内容包括3个部分，即慢阻肺表熨的定义和识别、病借严乘程度评估及治疗建议。其创新之处在于，以临床表型为基础治疗慢阻帅稳定期患者。笔者认为西班牙指南虽然冇其区域性，并不一定适用于其他国家或地区，但对于临床衣型的分析和利用，该指南确实在一定程度上反映了本领域的研究进展和临床实践变化，其中有些内容也是我们在学术研究和临床实践中经常涉及的问题。个人认为，该指南对于认识不同的慢阻肺治疗策略，了解发展动向，甚至对于指导临床实践，都具有很好的参考价值，在此简要介绍如下。一、慢阻肺表型西班牙指南提出,从生物学、流行病学、

4、预后和治疗等角度，特别是在个体患者层面上，可以识別出不同的农型。指南专家组在进行了充分的讨论后，结合典型肺气肿、慢支、急性加巫和慢阻肺-哮喘重叠的特征，提岀了4种与预后和治疗相关的表型：A型：具有慢支或肺气肿的非频繁急性加重患者(infrequentexacerbatorswitheitherchronicbronchitisoremphysema)；B型：慢阻肺■哮喘(overlapCOPD-asthma)患者；C型：以肺气肿为主的频繁急性加重患者(frequentexacerbatorswithemphysemapredominant)；D型:以慢支为主的频繁急性加巫患者(freq

5、uentexacerbatorswithchronicbronchitispredominant),见图1。该指南对各表型的确立依据进行了讨论，并提出相应的治疗建议。慢阻肺F哮喘重叠表型(«1〜oiiFw)(矣em^w)釉唳輛且卷呃和瀬脚員ti頒薇麋畀帅气肿表型慢支表聖注:A:有慢性支气管炎（慢支）或肺气肿的非频繁急性加蘆患者；Bp阻肺•哮喘重叠黑者产：以肺气肿为主的頻繁急性加巫患瓠D：肛慢支为主的频繁急性加重患者图1慢性阻塞性肺次病（慢阻肺）的临床表型有慢支或肺气肿的非频繁急性加重患者：非频繁急性加巫的定义为每年急性加重<2次。识别该表型的巫耍性在于，目前尚无针对非频繁急性加重患者•

6、的抗炎治疗方法。这种表型的治疗以单独或联合支气管舒张剂为基础，重度患者■可联合茶碱。慢阻帅.哮喘重叠患者：该衣型的特征是在不完全可逆性气流阻塞（FEV1/FVC<70%）基础上，伴冇阻塞可逆性増加的症状或征彖（如发作性喘息、支气管舒张试验阳性和呼气流量峰值变异度増人）。慢阻帅发生率的流行病学研究结果显示，年轻的哮喘患者因吸烟而发牛不完全可逆的气流阻塞（即慢阻肺），其疾病特征与无哮喘的慢阻肺患者有所不同。在第1种借况中，变应性鼻炎、支气管高反应性、喘息症状及血浆IgE水平升高更为常见，提示哮喘和慢阻肺Z间存在重叠表型。另外，哮喘木身就是发生慢性气流阻塞的一个危险因素，特别是在治疗不足以及

7、晚期病变时,可能与吸烟者罹患慢阻肺无法区别。这种混合表型的发牛•率尚不淸处，但是针对慢阻肺患者的研究已取得初步结果。慢阻肺基因研究估计其占样木人群的13%,也有文献报道约有23%的50-59岁慢阻肺患者•可能为混合表型，这-比例还可能随着年龄而增加。该表型的临床意义在于对ICS治疗的反应性较好，不论气流阻塞的严重程度如何，基木治疗方法是ICS联合长效支气管舒张剂。以肺气肿或慢支为丄的频繁急性加贡患者：慢阻肺急性加雨表世定义为侮年急性加贡＞2次。