各临床科室医院感染管理质量考核标准

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1、临床科室医院感染管理质量考核评分标准科室检查日期：年月日得分:项目考核内容标准分考核方法扣分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查。2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩。

2、3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度。4.3院感管理质量分析、持续改进措施等。4.一项不健全扣1分手卫生5.各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格105.一项不合格扣1分6.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）6.一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护7.医务人员掌握“标准防护”的主要内容87.现场考核一名医务人

3、员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣1分&医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程&一人次考核不合格扣1分9.医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品9.现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣1分10.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒10.现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣1分消毒11.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用1811.发现一件过期物品扣3分；发现一次性医疗用

4、品复用一次扣3分。12.消毒剂的浓度、配制方法正确12.不符合要求扣1分13.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换13.未及时监测，未记录各扣1分14.浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分钟以上14.一次不符合要求扣1分15.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽胞污染用2000mg/L含氯消毒液作用30分钟以上15.一次不符合要求扣1分隔离管理16.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌16.一次未做到扣1分17.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水17.一次不符合要求扣1分雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更

5、换无菌水1&一次不符合要求扣1分19.体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒19.一次不符合要求扣1分20.中医诊疗用具尽量一次性使用，重复使用的一人一用一消毒。20.—次不符合要求扣2分21.压脉带用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒21.一次不符合要求扣1分22.紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，累计消毒时间记录22.一次不符合要求扣1分23.病室每天至少通风换气2次（条件允许时），23.未按时通风扣2分每次＞30分钟。地面、

6、物表清洁干燥发现一处不洁扣1分24.病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服24.一次不符合要求扣1分25.病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒25.未按规定进行终末消毒扣1分26.严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确26.一次不符合要求扣1分27.治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫27.一项不符合要求扣1分28.查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）2&一次未做到扣1分29

7、.治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污无菌染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医29.一项不符合要求扣1分原则疗垃圾桶管理30.无菌物品专柜放置1530.一件物品未按要求放置扣1分31.灭菌包六项标识明确31.一项不明确扣1分32.持物筒、钳每4一6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间W24小时。存放在无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间W24小时，提倡使用小包装32.一项不符合要求扣1分33.诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离

8、伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消