各临床科室医院感染管理质量考核评分标准

各临床科室医院感染管理质量考核评分标准

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1、.各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014修订)项目检查标准分值考核细则扣分制度建设1.组织与制度建设:1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数>2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣1分,未回答扣1分,不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档:2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量自查、分析,有持续质量改进措施,有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容(包括管理组织及活动情况、年

2、度计划总结等)5未建文档本不得分,文件、报告等资料不全扣3分,缺一项扣1分未完成扣3分无菌原则严格执行无菌原则与操作规程:1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期2.无菌纱布、棉球(罐)等一经打开在24小时内(棉签打开4小时内)使用,在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配,静脉输注的无菌药液不得超过2小时;无菌溶媒开启24小时内使用,注明开启时间5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂

3、严格注明开启时间(小包装1周大包装1月),瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20实地查看一项不合要求扣2分消毒隔离严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染:1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次,每次1小时,记录规范;消毒机过滤网每月清洗并记录。2.各消毒液浓度符合要求,按

4、时监测有记录。3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用手消)5.连续使用呼吸机时,湿化液用无菌蒸馏水每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次,污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换2次,遇污染时及时更换。20实地查看,查看记录一项不合要求扣1分word范文.湿化用灭菌注射用水每日更换,面罩(鼻导管)清洁。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器

5、用后水槽及雾化罐干燥放置。9.冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,容器清洁。标准防护与手卫生1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征,执行手卫生规范(检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒)4.规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒(3/4满后封盖更换,不得重复使用)5.工作人员掌握预防利器伤的方

6、法及利器伤的应急处理10实地查看,每项次不合格扣1分抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防用药的指征,使用率控制在60%以下(Ⅰ类切口预防用药控制在30%以下)2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物;已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10查看病例,提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分感染病例管理1.建立医院感染病例登记,专人(监控医师)负责。住院病人监控率100%,“医院感染调查表”填写认真、准确、及时、不空

7、项、签名齐全2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科,暴发病例及时报告。3.医院感染发病率≤8%(依科室酌情)4.医院感染漏报率≤20%,Ⅰ类切口感染率≤0.5%5.抗菌药物治疗用药送检率≥30%,限制使用抗菌药物病原学送检率≥50%,特殊使用抗菌药物病原学送检率≥80%6.多重耐药菌感染、特殊感染病人,医生应认真填写,下隔离医嘱,护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相关隔离标志,并具有相应隔离措施。病人外出检查应通知对方科室采取措施。10查现病历5份及医院感染登记本和手册登记表等内容,每项次不合格或执

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