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1、子宫切口妊娠全称为【全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠】（cesareanscarpregnancy,CSP）【定义】：孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处,随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连、植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂。是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎着床于子宫切口瘢痕的微小缝隙上。是少见的异位妊娠类型,它是剖宫产术后一种罕见而危险的远期并发症之一。随着妊娠进展,有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫,甚至危及患者生命【发病率】：异位妊娠，其发生率为0.45%。在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%，发病率呈上升趋势。诊断为CSP的时间与上次剖
2、宫产术的间隔时间：长短不一,6个月----12年， 有报道18年，多在术后6年以内。【CSP的两种结局】：1、一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局是继续妊娠,个别形成低置胎盘或前置胎盘,有可能生长至活产,但胎盘植入的机会大大增加,若植入较深、面积大应切除子宫,否则会大出血危及产妇生命；2、一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植,形成早期妊娠绒毛植入,在妊娠早期就可有出血发生。简而言之，CSP危害大且后果严重，应及时诊断、恰当治疗，但到目前为止,仍缺乏规范化的临床诊断及治疗方案。【辅助检查】1、血β-HCG：与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠周数基本符合。高血清β-HCG水平说明胚床活性好
3、，血运丰富，盲目清宫易引起大出血。2、B超：子宫增大，内膜增厚；子宫前壁峡部原手术瘢痕处可见胚囊附着或混合性包块。诊断标准：（B超）子宫内无妊娠孕囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。（彩超）不仅能准确判断孕囊的位置，并能观其周围血流的情况，为治疗(药物/介入 清宫时机)提供参考。【分级】根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。0级:未累及肌层,与肌层分界清楚；（可采用药物保守治疗）1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚；（采用药物治疗加清宫术）2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层；（需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加
4、清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术）3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起；（采用子宫动脉栓塞加子宫修补术）需注意,清宫术前必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富切不可盲目清宫。【治疗】一经确诊应立即终止妊娠目的：杀死胚胎排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。1.药物治疗早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。甲氨蝶岭(MTx)全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药杀胚，或口服米非司酮杀胚同时应密切监测血、尿β一HCG的变化。多需清宫，若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收，则可不予行清宫术。甲氨蝶呤全身疗法：方案1：第1、3、5
5、天予MTXlmg/kg肌注，第2、4、6天予四氢叶酸0.1mg/kg肌注，6d为1个疗程方案2：单剂量MTx50mg/m2隔天注射，6d为1个疗程局部疗法：包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法。阴道超声的引导下穿刺注射，计量1mg/kg。部注射MTx能有效杀死胚胎，减少因胚胎生长造成的子宫破裂，且用药量少。米非司酮的应用：可使胎盘血供减少，绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死、易剥脱50mg，l次/12h 3-5天甲氨蝶呤联合米非司酮：MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二
6、者配合有协同作用。药物治疗过程中密切观察HCG、B超、阴道流血情况和血象。2．宫动脉栓塞术(UAE)有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法。介入疗法：对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再次造影确认动脉血流中断后,完成检塞治疗术。介入治疗的必要性和优点：及时止血术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织,有利于手术清宫48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天）,术中出血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生
7、育功能介入并发症：一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛，一般不需特殊处理。有文献报道有发生泌尿系统损伤的危险，为避免可选择精细子宫动脉栓塞术，将导管插到子宫动脉上行支，以避免膀胱支和输尿管支栓塞，但微导管价格昂贵，栓塞技术要求高，临床应用受到限制。【补充】：有研究认为：药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫：根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定,刮宫绝对禁忌:妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱与子宫之间的空
