右冠脉严重血栓病变伴血小板减少的处理及策略-课件，幻灯

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1、右冠脉严重血栓病变伴血小板减少的处理及策略广东医学院附属医院心血管内科吴铿李腾抗血栓循证医学证据CURRENTOASIS7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验OASIS-7ShamirR.MehtaonbehalfoftheCURRENTInvestigators2009ESC公布：研究目的1CURRENT/OASIS7拟解决的关键问题是:在ACS患者（ST段抬高或非ST段抬高）计划行早期（72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如

2、何？另外，利用2x2析因试验，同时观察高剂量ASA是否比低剂量ASA更有效预防缺血性事件？CURRENT/OASIS7还会评估波立维和ASA两个不同剂量组的出血风险ACS:Acutecoronarysyndrome1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(<24h)介入治疗——拟行PCI缺血性ECGΔ(80.8%)或心脏标记物↑(42%)PCI17,232(70%)冠脉造影24,769(99

3、%)非PCI7,855(30%)NoSig.CAD3,616CABG1,809CAD2,430随机化接受(2X2析因):波立维:剂量加倍(600mg，继以150mg/dx7d，随后75mg/d)vs标准剂量(300mg继以75mg/d)ASA:高剂量(300-325mg/d)vs低剂量(75-100mg/d)有效性结局:30天时CV死亡,MI或卒中30天时支架内血栓安全性结局:出血(CURRENT定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组:PCIvs非PCI最初7天内波立维(均值)7d7d2d7d99.8%的患者完成随

4、访依从性:波立维剂量加倍组vs标准剂量组方案1治疗组波立维剂量*第1天(负荷量)第2–7天（维持量）第8–30天（维持量）剂量加倍组8片75mg片剂(600mg)2片75mg片剂(150mg)1片75mg片剂标准剂量组4片75mg片剂(300mg)和4片安慰剂1片75mg片剂和1片安慰剂1片75mg片剂1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:1080–1088e1.天累积风险率0.00.010.020.030.04036912151821242730波立维：加倍剂量vs标准剂量主要结局:PCI患者波

5、立维标准剂量波立维加倍剂量15%RRRCV死亡,MI或卒中HR0.8595%CI0.74~0.99P=0.036天累积危险比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维剂量加倍42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001波立维剂量加倍vs标准剂量确诊支架内血栓形成(冠脉造影证实)波立维剂量加倍vs标准剂量出血（总体人群）氯吡格雷标准剂量N=12579剂量加倍N=12508危险比（HR）95%CIPTIMI大出血10.951.041.090.85-1.

6、400.50CURRENT大出血22.02.51.251.05-1.470.01CURRENT严重出血31.51.91.231.02-1.490.03致死性0.110.131.150.56-2.350.71ICH0.050.030.670.19-2.370.53输注RBC≥2U1.762.211.261.06-1.510.01CABG相关大出血0.91.01.100.85-1.420.481ICH,血红蛋白降低≥5g/dL(每输注1U细胞计算为血红蛋白降低1g/dL)或致死性出血2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3U

7、3致死性或血红蛋白↓≥5g/dL,明显的低血压+升压剂/手术,ICH或输血≥4U结论波立维剂量对比波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要心血管事件(CV死亡,MI或卒中)。在未行PCI的患者中，波立维剂量加倍与标准剂量治疗临床获益无显著差异(70%无明显的CAD或因CABG过早停用研究用药）。研究中CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI大出血、颅内出血、致死性出血或CABG相关的出血发生率在两个剂量组无显著差异。临床意义对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量而非标准剂量7

8、天，可进一步预防6次MI和7次支架血栓形成，仅增加3次严重出血，但不增加致死性出血、CABG相关出血或TIMI大出血。未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。血栓病变的真实世界病例报告吴X，女性，59岁，吴川人，因反复胸痛心悸、气促14天，于2010年3月入院，住院号806150曾在外院诊断为：急性下壁心肌