胸壁结核的外科治疗

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1、胸壁结核的外科治疗作者：廖勇，陈修）邕，许建荣，韦鸣，唐际富，黄喜峰【摘要】目的总结胸壁结核的外科治疗经验，提高胸壁结核的外科治疗水平。方法对26例胸壁结核患者规则抗结核治疗2周以上后施行胸壁结核病灶清除术,术后继续抗结核治疗6〜12个月，合并耐药肺结核患者治疗18〜24个月。结果24例治愈，占92.31%;2例术后原切口位复发，占7.69%。复发者中1例为耐多药肺结核患者，经更改化疗方案后并每日予纱布引流，5个月后伤口愈合；另1例经链霉素纱布换药2周后自动出院失访。结论术前、术后规则抗结核治疗，彻底

2、清除病灶，充分引流及术后加压包扎是外科治疗胸壁结核成功的关键。【关键词】胸壁；结核；外科手术；抗结核药胸壁结核是继发于肺或胸膜感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，手术配合化疗是治疗胸壁结核的重要手段。我们于2000年1月~2006年2月对26例胸壁结核施行病灶清除术，取得了良好效果，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料本组26例中，男15例，女11例；年龄最小1・5岁，最大69岁，平均36.5岁。病灶部位：前胸壁13例，侧胸壁8例，后胸壁5例。局部表现：寒性脓肿16例，脓肿直径为3~16cm,平均

3、6.2cmo胸部皮肤窦道形成10例。20例术前行胸部CT检查，发现哑铃状病灶18例。合并肺结核21例（其中耐药肺结核2例），结核性脓胸3例，肺门淋巴结核2例；病程为1~7个月。1.2手术方法术前规则抗结核治疗2周以上，加强营养，结核中毒症状改善后行胸壁结核病灶清除术。因考虑可能切除肋骨及窦道走向复杂问题，全部采用全身麻醉方法。本组单纯病灶清除术15例，病灶清除加肋骨切除11例。术中根据局部情况采取不同手术方式：如表现为单纯冷脓肿，在脓肿正中沿肋骨走向切开脓肿壁；如表现为胸部皮肤窦道形成则应沿窦道走向切

4、开病灶；如合并有结核性脓胸，应先开胸行纤维板剥脱术后再切开胸壁病灶行病灶清除术。当切开胸壁病灶后，要排尽脓液，刮除脓苔，术中探查如有肋骨受侵蚀破坏，应切除被破坏的肋骨，长度一般超过病变肋骨lcm以上，认真查找胸壁内部窦道并追踪至盲端,彻底清除窦道及哑铃型脓肿，根据创面大小放置引流管或引流条。术中应小心避免胸膜破裂污染胸腔。1.3术后处理术后棉垫或纱布球加压包扎2周；2周拆除缝线。术后3天后每日拔除引流管（条）lcm,直至完全拔除。术后继续按术前制定方案进行抗结核治疗。2结果术后治愈24例，占92.31

5、%;2例术后原切口位复发，占7.69%,其中1例为耐异烟腓、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺肺结核患者，除每日换药予纱布引流外，根据痰结核菌药敏结果予力克肺疾、丙硫异烟胺、左氧氟沙星抗结核治疗5个月后伤口逐渐愈合，另1例每日予链霉素纱布换药2周无效自动出院失访。3讨论3.1发病机理目前结核病发病例数在全球范围内以每年2%的速度增长，95%病例发生在发展中国家［1］。我国分别在1979、1984~1985、1990和2000年进行了4次全国结核病流行病学调查，全国有近半的人口，约5.5亿曾受到结核菌感染［2］

6、,因而我国目前也有了大宗胸壁结核的外科诊治报道［3］。胸壁结核的发病机理主要表现在以下几个方面：①肺结核或胸膜结核通过胸膜粘连的淋巴管，累及胸骨旁，胸椎旁和肋间淋巴结，引起干酪样病变，穿透肋间组织在胸壁软组织中形成结核性脓肿，这是发生胸壁结核最多见的1条路径；②静止或活动期的结核病灶中的结核菌随血液循环播散至胸壁［4］;③由表浅的肺结核或胸膜结核病灶，通过胸膜的粘连部，直接扩散至胸壁。3.2临床病理学表现胸壁结核的病理学表现为：胸壁结核脓肿多起源于胸壁深处的淋巴结，经穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往

7、往在肋间肌里外层各有一脓腔，中间有孔道相通，形成哑铃状；有的脓肿向外穿破皮肤形成窦道；还有的脓腔经数条不规则的窦道向各方;有的窦道细小弯曲，在其远端又进入一小脓腔内；有的窦道可在2~3条肋骨下面,潜行至较远端部位。3.3治疗原则胸壁结核术前必须进行完善的抗结核治疗，有学者指出［5］：如果术前未进行有效抗结核治疗，是术后胸壁结核复发进行第2次手术的主要原因。根据我们的经验，一般使用异烟腓、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺2周以上,使结核中毒症状消失，血沉正常。如为耐药肺结核患者应根据药敏结果选用2~3种敏感或

8、未曾使用过的抗结核药物。术前最好按强化期由5种药物组成［2］。术中必须注意是否有肋骨受病变侵蚀，有受侵蚀肋骨残留是胸壁结核复发导致再次手术的另一重要原因［5］。一些病例病灶不侵犯肋骨，但在肋骨后方形成病灶，只通过很小的窦道与肋骨外病灶相连，术中要用探针仔细寻找，如发现肋骨后方病灶较大，除刮除病变组织外，也要切除肋骨，长度与肋骨后病灶长度相同，使病灶完全敞开，以利压迫。一些胸壁结核范围较广，病灶清除范围大，还需游离切取附近的带蒂肌瓣，充填平铺在创腔内，用细