胸壁结核外科治疗探

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1、胸壁结核外科治疗探讨王海江夏照华李红春广东医学院附属医院深圳市第三人民医院胸外科深圳518020摘要目的探讨外科治疗胸壁结核的方法及经验，旨在捉高临床效果，避免术后复发。方法回顾性分析2005年7月至2(X)9年12月68例胸壁结核患者的临床资料。结果术后切口感染7例，无血胸、脓胸、气胸等并发症。随访1〜4年，61例一次手术治愈，7例术后复发，复发均是2008年以前患者。结论外科治疗胸壁结核的关键是寻找窦道，彻底清除病灶，有效抗结核治疗。关键词：胸壁结核；冷脓肿；外科治疗Keywords:Thoracictuberculosis;Coldabsc

2、ess;Surgicaltreatment胸壁结核常继发于肺和胸膜结核，胸壁组织干酪样坏死并形成寒性脓肿，较多见于青少年。由于胸壁结核内科治疗效果不佳，常釆用外科治疗。但手术治疗不当易引起复发，为了探讨胸壁结核的外科治疗方法，本文冋顾分析了68例手术治疗胸壁结核患者的资料，现报道如下。1•资料和方法1.1-般资料2005年7月至2009年7月,我科外科治疗胸壁结核68例，男47例，女21例，年龄14〜53岁。所有患者常规行结核三项、PPD、TB-DNA、血沉、痰找抗酸杆菌及胸部CT和胸片检查。68例患者表现有结核中毒症状11例,有肺结核病史8例,

3、抗酸杆菌阳性3例,结核三项阳性27例，TB-DNA阳性5例。寒性脓肿52例，窦道形成8例。病灶在而胸壁26个，侧胸壁23个，后胸壁19个。所有患者术前给以抗结核治疗2周以上。术后常规抗结核治疗9个月至1年以上。1.2手术方法应用气管内插管全身麻醉，结核病灶清除术。皮肤及浅肌层无病灶侵犯时，沿脓肿的长轴做切口。如呆皮肤已经受累或冇窦道存在，沿病灶的长轴做梭形切II，切除有病变的皮肤及窦道IIo切开皮肤后，将皮肤及肌层向两侧游离，尽量避免过早切入脓腔，如脓腔已破，则吸去脓液及干•酩样物，显露脓腔。用探针或血管钳探寻窦道及肋骨下的脓腔。将窦道及遮盖深层

4、脓肿上面的肋骨、肋间肌、胸膜等组织予以切除，使脓腔完全敞开，并将基底部的肉芽组织及脓腔壁全部切除。双氧水及盐水冲洗，创而撒链霉素粉，游离附近的带蒂肌瓣填充脓腔。一般不放引流，创面较大者放管状引流，术后伤口加压包扎三周左右。2•结果木组68例屮，术后切口感染7例，无血胸、脓胸、气胸等并发症。随访1〜4年，61例一次手术治愈，7例术后复发，6例再次手术治愈，1例接受3次手术,复发患者均是在2008年以前。近两年患者无术后复发，均一次治愈。3•讨论胸壁结核是全身结核的一部分，多为肺或胸膜结核蔓延至胸壁形成，以胸壁寒性脓肿为主要临床表现。术前胸部影像学检

5、查及结核性的实验室检查，再结合临床的症状及体征，诊断一般不难。胸壁结核内科治疗效呆不佳，多数医生建议在有效的抗结核治疗的前提卜•手术治疗。手术治疗的原则是彻底清除病灶，消灭死腔。麻醉选择气管内插管全身麻醉，一方面止痛效果好，另一方面手术中损伤胸膜进入胸腔，能够保证手术的安全。手术切口宜沿脓肿的长轴顺肋骨走形方向切开，如果皮肤己经受累或有窦道存在，可做梭形切口，切除有病变的皮肤及窦道口。为了暴露充分，病灶清除干净，切口长度应超过脓肿边缘2~3cm。由于胸壁结核病灶不规则，因此手术方式应因人而异。根据术中探查结核脓肿的犬小、是否累及胸膜、冇无合并胸腔

6、内病变及肋骨冇无破坏和破坏程度，决定手术方式。但是手术成功的关键是寻找到所有的窦道，彻底的清除病灶。去除窦道的外壁，清除坏死组织，使窦道完全敞开。窦道潜行至肋骨后者，不论肋骨是否受侵犯，均行肋骨部分切除，使病变完全暴露，彻底清除干酪样坏死物。凡是有肋骨或骨膜破坏者，更应该切除肋骨。肋骨两端切除的范围应超过脓肿边缘2cm以上。这样冇利于术后加压包扎消灭残腔。如果残腔过大，可游离附近带蒂肌瓣填充残腔，常用的肌肉有胸大肌、胸小肌、斜方肌、背阔肌和前锯肌等，带蒂肌瓣选择就近原则、长条状，术中止血要彻底，以防术后岀血，增加感染机会。术后我们一般不常规放置引

7、流，但冇人认为放置引流可以及时吸出渗液及积血，避免细菌滋生引起感染。王刚等"在胸壁结核术后切口内应用橡皮片引流，这样既利于渗液的引出，又利于加压包扎消灭残腔。本组患者7例术后复发，复发率为10.3%。文献3报道术后复发率为6.3%〜7.8%。木组复发者皆为我院早期手术患者，查找术后复发原因，病灶清除不彻底，没有切除肋骨，或肋骨切除范围过小，手术过于保守。近2年总结手术经验，改进手术方法，患者冇6例切除3根肋骨，12例切除2根肋骨，术后均恢复良好。术后加压包扎可以消灭残腔，一般压迫包扎3周左右，压力宜适中，既可消灭残腔又要防止压力过大影响局部的血液

8、循环。术后防止感染，应用广谱抗生素2周左右，继续抗撈治疗6个刀至1年。总之彻底清除病灶，消灭残腔，有效合理的术后综合治疗是手术成功的关键