肝纤维化的诊断和治疗1

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1、肝纤维化的诊断和定量DiarmuidS・ManningNezamH.AfdhalBethIsraelDeaconessMedicalCenter.Boston,andHarvardMedicalSchool,Boston,Massachusetts肝纤维化是许多不同肝损伤最终的共同途径。起初认为肝纤维化是不可逆的，现在已知是一种动态过程，且能够明显解除。传统上，肝纤维化的诊断和定量依赖肝活检。但是，有许多缺点，包括有创、采样误差和观察者间的变异性。该论文综述了肝活检评价肝纤维化的作用，且讨论了新的无创方法的作用，包括血清标记物和影像学检测。肝纤维化是对几乎所有慢性肝损伤病因的反应。

2、病毒、免疫和毒性•代谢性损伤可能引起肝纤维化，其包括纤维状细胞外基质（ECM）成分的蓄积。该过程最终导致肝硬化和门静脉高压、肝细胞癌和肝衰竭。尽管长久以来认为肝纤维化形成是一种不可逆的过程，但是现在明确它是一种动态过程且明显是可逆的。肝纤维化进展和消退机制的重要发现已经揭开抗纤维化药物的许多潜在靶标。长久以来皮下肝活检已经作为纤维化分期的金标准。传统血清学和生物化学检测在评价肝纤维化时很少起作用或者无作用。但是，随着可能逆转肝纤维化的药物的出现，一种简单、无创、可重现的评价肝纤维化方法用于监控疾病进展、临床结果和治疗反应是必需的。此外，关于采样误差和观察者间变异性的穿刺肝活检局限性

3、已经有了很详尽的了解，因此未来检测方法是有需要。I.2化许多潜在的标记物，它们能够鉴定早期和晚期肝纤维化。34标准的横断面影像研究只能鉴定或者排除了晚期纤维化？新的瞬时肝脏弹性成像和核磁共振影像（MRI）弹性成像等技术，预示作为检测肝纤维化的无创方法。❾本论文中，我们将综述肝纤维化诊断和定量的方法，且讨论新技术如何整合到临床实践中。肝活检长久以来肝活检已经作为评价肝纤维化的金标准。但是，因为它是一种侵入性检测，尽管罕见，但可能发生严重并发症，所以不能轻易进行。1923年进行第一次经皮肝活检。但是只是在最近50年,1958年Menghini描述后成为一种标准检测方法，°1%・5%的患

4、者发生显著的并发症，其定义为需要住院或者延长住院时间，且死亡率报告为1/1000例患者和1/10,000例患者之间,10'13随着败血症或者需要校正的凝血病患者中进行的活检增加，肝活检后并发症的风险报告更高。12114本论文使用的缩賂语：APRI,AST对血小板比指数；ECM,细胞外基质；HA,透明质酸；MMPs,基质金屈蛋白两；MRE,磁共振弹性成像；NAFLI）.非酒精性脂肪肝；NASH,非酒精性脂肪性肝炎；P1HNP,ITI型前胶原氨基末端肽；ROC,受试者工作特征曲线；TIMPs,金属蛋白闊的组织抑制剂。©2008hytheAGAInsiituie0016-5085/08/

5、$34.00•XoeZy”MSignedIoRM=sparedMopay除了潜在的并发症，肝活检有两种已明确的局限性：采样误差和观察者间变异性。穿刺肝活检只是取了总器官的1/50,000，所以采样误差可能是较大的。尸检和腹腔镜检查研究已经证实单盲肝活检漏诊肝硬化在10%和30%病例之间。,5'17Regev等有关左叶和右叶的腹腔镜肝活检的研究观察到，14.5%的病例一侧记录到肝硬化，但是另一侧未记录到，以及33.1%的患者发现两叶之间至少存在纤维化分期相差1期，2活检样本量和采集的样本数量对采样误差有主要影响J大多数研究揭示，充足的活检样本应该至少15mm长，且含有5个多汇管区。叭

6、旧最近采用计算机产生模型的一项研究揭示，25mm活检样本的错误率为25%且40mm活检样本是最佳的，2°即使最佳状态下，仅有六分之一的肝活检样本长度超过20mmo21用于肝活检的针的类型也可能影响诊断准确性。三角针更能准确显示纤维化，尤其是那些晩期疾病患者，在一项研究中，肝硬化的诊断正确率从Menghini针的65%到切片针的89%。22>23肝活检样本的病理评价存在显著的主观性。已经制定了许多评分系统来减少观察者间和观察者内的变异性，包括METAVIR、Knodell纤维化评分（后来Ishak进行修改）和Scheuer评分。大多数研究已经显示，纤维化分期时观察者间和观察者内有极好

7、的重现性。不过，肝脏炎症性活动度的重现性不一致。24-3。为了对纤维化进行更为准确的定量，许多研究采用计算机辅助的形态测定分析，确定含有纤维组织的肝活检面积，纤维化面积和疾病分期之间的相关性非常不确定，且在晚期疾病中最准确。以此方法不能准确评价碎片样的活检样本。3°'32可以预见未来，肝活检并不能被替代，且在诊断不能解释的肝疾病时尤其重要。但是，由于可能存在并发症和显著的采样误差以及观察者间的变异性，其将来在评价和对酒精性和病毒性肝病中的纤维化定量时的作用不太明确。这