申办医疗机构可行性分析报告-深圳市设置医疗机构申请书

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1、申办医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人（负责人）（章）居住地址电话邮编申扌艮口期年月口一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注说明：1、此表由屮请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、屮外合资、其他屮的一项;3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口

2、所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4〉私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注:说明

3、：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划V；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写（见后页）代码诊疗科目代码诊疗科目□oi.保健科□30.E学检验科□02•全科医疗科□03•内科□04•外科□05.0产科□06.0女保健科□07•儿科□08•小儿外科□09.JL童保健科□10•眼科□11•耳鼻咽喉科□12•口腔科□13•皮肤科□14•医疗美容科□15.1神科□16•传染科□17•结核病科□1&地方病科□19•肿瘤科□20•急诊医学科□

4、21•康复医学科□22•运动医学科□23.1业病科□24•临终关怀科□25•特种医学与军事医学科□26•麻解科□27•疼痛科□31.i理科□32•医学影像科□50•中医科□50.01.内科专业□50.02外科专业□50.03.0产科专业□50.04儿科专业□50.05.皮肤科专业□50.06•眼科专业□50.07耳鼻咽喉科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□50.13.针炙科专业□50.14推拿科专业口□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□50.1

5、7预防保健科专业口□50.18其它□51•民族医学科□52•中西医结合科五.人员情况总表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师医生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师•主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营

6、养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、仪器设备情况名称数量名称数量大(1)伽玛刀(10)卜照相机型(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机仪(MRI)器(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)设(4)头部CT(13)碎石机备(5)钻・60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。七、选址依据、所在地区医疗资源分

7、布及医疗服务需求分析:说明：门诊部以下规模只填选址依据八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:十、污水污物处理方案:十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:十二、资信证明（附原件）设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资

8、本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十三、资金来