对老年髋部骨折救治绿色通道建设的思考与展望.pdf

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1、万方数据中华创伤骨科杂志2015年2月第17卷第2期ChinJOrthopTrauma，February2015，V01．17，No．2对老年髋部骨折救治绿色通道建设的思考与展望张长青张伟目前，社会人口老龄化问题日渐严重，由于老年入骨质疏松，运动协调性下降和肢体保护能力降低，跌倒所致髋部骨折的发生率非常高。据统计，美国老年髋部骨折的发病率达25万人／年，所产生的医疗费用达1．03×10”～1．52x10⋯美元。由于历史、社会等诸多因素的影响，在不远的将来我国将成为老年人口大国，预计到2020年我国老年人骨质疏

2、松性髋部骨折的发病率为16％～20％，人数达l800000～2000万。对于发病率如此之高的老年髋部骨折，无论是国家还是家庭都将面临巨大的压力，医疗卫生系统及相关从业人员无疑也将面临更大的困难和挑战。在我国老龄化人口的最高峰即将到来的时期，高度关注和积极探索老年髋部骨折的救治具有重要意义。老年髋部骨折患者的身体特殊性决定了其合并各种内科疾病的概率相对较高，骨折后再发生各种内科疾病或已有内科疾病加重的可能性也增高。因此，其对治疗、特别是手术治疗的耐受能力相对来说也不容乐观。但是，如果老年髋部骨折患者长期卧床，其

3、发生各种并发症的风险会明显增加、甚至危及患者生命。目前，越来越多的研究I卜2I显示：老年髋部骨折患者除非有手术禁忌或者临终状况不需要手术，一般均选择手术治疗，手术治疗能获得坚强固定，患者术后早期即可进行功能锻炼，从而减少并发症的发生。关于老年髋部骨折的手术时机，曾有学者【3I对1944例髋部骨折患者进行前瞻性队列分析研究，分别按入院后12、24、36、48、60和72h之内手术与之后手术进行分组，发现在任何时间点，早期手术组患者的死亡率都显著低于晚期手术组患者，差异有统计学意义(P<0．05)。目前诸多文献1

4、4‘5I显示：老年髋部骨折如果决定手术，通常在伤后24～48h内进行。上海交通大学附属第六人民医院从2013年开始试行老年髋部骨折救治绿色通道建设，对于符合进入DOI：10．3760／ema．jissn．1671—7600．2015．02．002基金项目：上海市卫纪委课题“上海市重中之重临床医学中心”项目作者单位：200233上海交通大学附属第六人民医院骨科-专家论坛·．多I．’●，l且绿色通道(排除手术禁忌)的老年髋部骨折患者，从接诊开始即进行系列检查和会诊，确保在48h内完成手术，不仅降低了患者围手术期死

5、亡率和并发症发生率，而且缩短了患者的住院时间，改善了髋关节功能，为社会、医院和患者带来了更好的效益，减轻了经济和人力负担。显然，开设老年髋部骨折救治绿色通道对老年髋部骨折的快速救治具有积极意义。但基于老年髋部骨折手术面临的巨大风险和挑战，结合我们的经验，如果开设老年髋部骨折救治绿色通道，除了选择合适的手术方式和实施精细的手术操作之外，还应该特别注意以下几个方面：首先，以骨科或创伤骨科为主体的多学科合作的团队建设，这是开设老年髋部骨折救治绿色通道的前提条件。进入绿色通道的最初环节就是甄别患者是否符合病例纳入标准

6、，也就是排除手术禁忌证，这涉及到患者全身状况的评估、特别是原有内科疾病的确认和脏器功能的评估。一系列检查和会诊基本上应在24h内完成，这样才能保证48h内完成手术，可是在当前的实际情况下、尤其是在大型医院和医疗中心，按照常规的流程很难完成。这就要求除了日常的工作流程外，从急诊接诊、相关科室会诊、各项检查、术前麻醉医生评估等各环节能无缝衔接，最好能有相对固定的人员组成团队、甚至开设老年髋部骨折专科病房。只有协调和集中相关医疗资源，才能保证绿色通道实现高效和快速的运行。其次，有效而安全的麻醉是老年髋部骨折早期手术

7、成功的重要保障。老年人各脏器功能下降，代偿能力普遍降低。无论是全身麻醉还是椎管阻滞麻醉，都可能引起患者全身循环短时间波动，从而导致心、脑等重要器官短时间血液灌注下降或不足，在老年人代偿能力下降的情况下易诱发各种脏器功能损害或障碍，导致手术中和手术后风险增加。有学者16J回顾性分析了257例采用3种不同麻醉方式的髋部骨折患者资料，发现采用全身麻醉、椎管内麻醉和周围神经万方数据。96‘中华创伤骨科杂志2015年2月第17卷第2期ChinJOnhopTrauma，February2015，V01．17，No．2阻滞

8、麻醉的患者术后1年内死亡率分别为41．7％、22％和28．3％。但椎管内麻醉组患者的年龄最小，周围神经阻滞组患者的美国麻醉医师协会评分最高，经统计学校正后得出以下结论：周围神经阻滞是可以降低患者术后1年内死亡率的独立因素。即使对于一些心、肺功能极差的患者，也有文献"1报道采用周围神经阻滞麻醉安全渡过了围手术期。对于老年髋部骨折手术，上海交通大学附属第六人民医院首选超声引导下的腰骶神经选择性阻滞麻醉，