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1、Xxxxx医院住院病历首页科别；姓名；性别；年龄岁病室床号床住院号内科住院病历（第次）药物过敏史姓名性别年龄岁籍贯：职业婚否民族入院日期现在住址邮编病史采集日期联系人姓名与病人关系病史陈述者联系人地址联系人电话病史可靠程度主诉：确诊再生障碍性贫血3年余。现病史：患者于3年前无明显诱因出现面色苍白,活动后乏力，期间伴有鼻、牙龈岀血,出血量少,能自行缓解,未影响生活,未予治疗。2009年3月面色苍白,乏力症状加重伴发热,体温高达39.0℃,伴寒颤,无咳嗽、咳痰,在当地诊所输液治疗(具体用药不详)，效果欠佳。遂就诊于“郑州大学一附院”，经
2、查血常规示:全血细胞明显减少,进一步做骨髓细胞学检查，诊断:再生障碍性贫血,未治疗,遂转至“郑州市中心医院”,给予输红细胞及血小板,口服环孢素胶囊250-300毫克/日,康力龙6毫克/日,应用粒细胞刺激因子及巨噬细胞刺激因子,输红细胞及血小板时间由初入院时每周一次,各一个治疗量,至2010年3月延长至每20天输两个治疗量红细胞(4个单位)、血小板20-50天输10个单位,期间曾在“郑州大学一附院”治疗50天,治疗同前,加服强的松片,口服一个月停用该药。患者住院期间出现左眼底岀血及发热一个月,体温高达40℃左右,给予抗生素治疗后,体温
3、降至正常,治疗期间服多家医院自制中药(具体不详),反复查血常规,各项指标维持在:HB45g/L、WBC(0.3-2.5)×109/L、PC(1-4)×109/L左右,面色苍白、乏力、全身粘膜出血未见好转,为进一步治疗,遂来我院,明确诊断后，给予康力龙，安肽尔胶丸，环孢素，左旋咪唑片及中药治疗，病情较前好转。2011年1月多次检查空腹血糖升高，诊断糖尿病，给予二甲双胍，糖尿乐口服。后为巩固治疗，多次入住我院。今为再次治疗，返回我院。患者发病来,神志清,精4续页科别姓名性别年龄岁病室床号床住院号神、饮食可、大小便无异常,体重无明显改变。
4、既往史：患者平素体健，无肝炎、结核等其它传染病史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史，无高血压、糖尿病病史,预防接种随当地进行。个人史：生于原籍，未到过疫区,在郑大读书四年,生活规律，无有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。家族史：父母健在，1姐体健，否认家族中有遗传病史及类似病史。体格检查T36.8℃P80次／分R20次／分BP110/70mmHg发育正常,营养中等,步入病房，查体合作。全身皮肤年末无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,双眼近视400度左右,睑结膜红润。鼻及外耳道无异常分泌物
5、，口唇红润，牙龈无增生、渗血。咽腔无充血，扁桃无肿大。颈软，无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛、叩击痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛,脊柱生理弯曲存在，四肢肌力肌张力正常，双下肢轻度水肿,肛门及外生殖器未查，神经系统检查：腹壁反射、腱反射存在，布氏征、克氏征未引出。专科检查神志清，精神一般，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。未触及肿大淋巴结。胸骨无压痛及叩击痛。心肺未见异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾脏肋缘下未触及。辅助检
6、查血常规（2012-08-18本院）：HB100g/LWBC5.3×109/LPC50×109/L入院诊断：1再生障碍性贫血2糖尿病住院医师：主治医师：4Xxxxx医院续页科别姓名性别年龄岁病室床号床住院号2000-09-1118:00首次病程记录患者XXX，男，xx岁，以“确诊再生障碍性贫血3年余”为主诉入院,患者于3年前无明显诱因出现面色苍白,活动后乏力，期间伴有鼻、牙龈岀血,出血量少,能自行缓解,未影响生活,未予治疗。2009年3月面色苍白,乏力症状加重伴发热,体温高达39.0℃,伴寒颤,无咳嗽、咳痰,在当地诊所输液治疗(具体
7、用药不详)，效果欠佳。遂就诊于“郑州大学一附院”，经查血常规示:全血细胞明显减少,进一步做骨髓细胞学检查，诊断:再生障碍性贫血,未治疗,遂转至“郑州市中心医院”,给予输红细胞及血小板,口服环孢素胶囊250-300毫克/日,康力龙6毫克/日,应用粒细胞刺激因子及巨噬细胞刺激因子,输红细胞及血小板时间由初入院时每周一次,各一个治疗量,至2010年3月延长至每20天输两个治疗量红细胞(4个单位)、血小板20-50天输10个单位,期间曾在“郑州大学一附院”治疗50天,治疗同前,加服强的松片,口服一个月停用该药。患者住院期间出现左眼底岀血及发
8、热一个月,体温高达40℃左右,给予抗生素治疗后,体温降至正常,治疗期间服多家医院自制中药(具体不详),反复查血常规,各项指标维持在:HB45g/L、WBC(0.3-2.5)×109/L、PC(1-4)×109/L左右,面色苍白、乏力、
