水、电解质与酸碱平衡.ppt

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1、张家平第三军医大学第一附属医院烧伤研究所水、电解质与酸碱平衡《穹顶之下》3天播放量超2亿次水土壤空气外环境内环境外环境人体内环境细胞外环境vs.内环境体积成份酸碱内环境：围绕细胞周围的体液（细胞外液）体液（体重60%）ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血浆(5%)机体内环境水代谢紊乱电解质紊乱等不同类型的酸碱紊乱内环境紊乱水钠代谢失衡鉀/钙失衡酸碱失衡顽固性高血糖低蛋白血症低血钠正常高少体液正常多低渗性缺水（低容低钠）等渗性缺水（低容正钠）高渗性缺水（低容高钠）水中毒（高容低钠）高钠血症（正容高钠）盐水中毒（高容高钠）水肿（高容正钠）病生水/钠等比例丢失血钠正常（渗透压）诊断容

2、量不足治疗补等渗液治原发病等渗性缺水烧伤早期体液渗出急性腹膜炎、肠梗阻等大量呕吐早期：尿少、无口渴发展：心率快、恶心呕吐晚期：休克、意识障碍补液量(L）=Hct上升值/Hct正常值ⅹ体重ⅹ0.25注：外加生理需要量（水和盐）见尿补鉀血液和尿浓缩伴有心脏疾患（冠心病）或老年患者休克的处置观点控制输液速度，避免加重心脏负担正确观点尽快纠正休克，避免心脏“双重绞杀”尔后控制输液，避免加重心脏负担病生水/钠丢失失钠>失水诊断容量不足细胞水肿治疗容量/渗透压治疗原发病低渗性缺水肾脏疾病：皮质功能不全烧伤：大量丢失+补低渗液早期：尿量增多；往后：尿量减少危害：脑水肿(意识障碍、抽搐发热）休克是否补高渗盐水

3、？补钠盐（g）=（142-实际值）ⅹ体重ⅹ0.6/17注：当天补1/2，外加生理需要量（1-2mmol/kg）血液浓缩低钠血症<130mmol/L病生输水过多稀释性低钠诊断细胞水肿容量过多治疗利尿+高渗盐水倒查病因水中毒摄入多：医源性排出少：肾衰脑水肿：头痛/嗜睡/惊厥/昏迷/脑疝肺水肿：氧合受损视乳头水肿：眼底重在预防：合理的补液计划血液稀释低钠血症大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡血标本：低钠/低氯大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神

4、志不清积极抢救，无效死亡医嘱：3000mlGS血标本：低钠/低氯大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡医源性水中毒血标本：低钠/低氯医嘱：3000mlGS值班医生当班护士大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡医源性水中毒血标本：低钠/低氯医嘱：3000mlGS值班医生当班护士病生水/钠丢失失钠<失水诊断容量不足细胞脱水治疗容量/渗透压治疗原发病高渗性缺水肾脏疾病：ADH分泌不足丧失低渗液水摄取不足早期：口渴/尿少/皮肤/眼凹陷发展：脑脱水（烦躁、激动、幻觉、昏迷）；休克补水和低渗盐水补水量=（实际血钠-

5、142mmol/L）×kg×4忌降渗透压过快致脑水肿，0.5mmol/L/h为宜血液浓缩高钠高渗>150mmol/L特点原因不清：治疗对症对因高钠血症肾功能损害颅脑损伤烧伤感染特点原因不清：死亡率高治疗对症对因高钠血症血钠24h内>160mmol/L，死亡率>70%;血钠>180mmol/L，全部死亡持续性血钠升高伴低血压，是频临死亡的信号特点原因不清：死亡率高脑细胞脱水，功能障碍渗透性脱髓鞘综合症（渗透压升高过快）治疗对症对因高钠血症特点原因不清：死亡率高细胞脱水，功能障碍(脑细胞）渗透性脱髓鞘综合症（渗透压升高过快）治疗对症对因高钠血症禁盐；补水，边补边利尿血液净化：血钠下降<0.5mmo

6、l/h,否则易导致脑水肿容量低渗性缺水（低容低钠）等渗性缺水（低容正钠）高渗性缺水（低容高钠）水中毒（高容低钠）渗透压休克细胞水肿细胞脱水超载问题：1.病重患者影响判断因素多，尤其容量2.警觉性不够容量监测心率、血压尿量、比重HCT、HBCVP容量监测心率、血压尿量、比重HCT、HBCVP漂浮导管（RAP、PAWP）容量监测心率、血压尿量、比重HCT、HBCVP漂浮导管（RAP、PAWP）PiCCOPiCCO:脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术重症患者内环境维护水钠失衡鉀/钙失衡酸碱失衡顽固性高血糖低蛋白血症鉀的特点分布细胞内98%细胞外2%代谢肾脏排泄90%不吃也要排鉀调节主要通过肾脏细胞

7、之间转移功能细胞代谢、功能神经传导；酸碱病生肌肉系统：心脏-增加兴奋性、自律性；降低传导性；骨骼呼吸肠道平滑肌-降低兴奋性代谢性碱中毒：细胞间转移（H/K交换）；肾脏（排H保K）原因低鉀血症诊断血鉀<3.5mmol/L临床表现：心率快、心律失常、传导阻滞；四肢无力；食欲差、腹胀、肠鸣音弱、肠梗阻治疗和预防重在预防口服补鉀静脉补鉀持续多日：慢性低鉀或病情需要低鉀血症浓度：≤3/1000总量：3-