临床指南的评价和应用.pdf

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1、临床指南的评价和应用上海交通大学医学院附属新华医院急诊医学科葛勤敏关于扁桃体炎的一些事实儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？益害相当——2篇系统综述发现与药物治疗相比手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦已超过手术所带来的不多的好处成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？效果不明——无系统综述和随机对照试验关于普通感冒的一些事实抗组胺药：很可能有效；能够减轻流涕和打喷嚏，但与安慰剂相比总体症状上没有显著性差异维生素C：效果不明；与安慰剂比较在控制感冒的持续时间和严重程度上没有显著性差异抗生素：很可能无效甚至有害；几篇

2、系统综述显示抗生素组在应用6-14d时与安慰剂组在感冒治愈和感冒总体症状改善两方面没有显著性差异主要内容临床指南概述临床指南的制定方法和过程临床指南的评价原则（熟悉）临床指南的应用（掌握）概述指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见同义词：流程与规范（protocols）、标准（standards）、推荐（recommendations）、实践政策（practicepolicies）、共识性声明（consensusstatements）等临床实践演变过程教材+临床实践经验各单位的“

3、诊疗常规”（clinicalguideline）地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南”全国范围的“临床实践指南”临床实践演变过程90年代后：循证指南指南将对医学质量和资源效率起重要作用指南所涉及的范围更为广泛资深多学科专家组指定评估标准使用范围医疗资源与费用可操作性地域临床指南的目的确定有效的诊断、筛查和治疗策略并加以应用提高临床医疗质量、改善疾病预后为政府卫生决策提供依据促进医疗资源的合理配置“Providingtherightcare,attherighttimefortherightpersonintheright

4、way”影响临床指南出现和发展的因素临床实践的极大差异同样的临床问题，不同国家或同一国家的不同地区甚至在一个地区的不同社区，其处理方法也大相径庭医疗费用问题有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限增长的巨大需求，根据科学证据制定规范化的诊疗措施，对合理高效地使用有限的卫生资源有重要意义影响临床指南出现和发展的因素医疗措施的不当使用研究发现，在所有的医疗保健行为中，约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用，同时还存在误用或使用不足等问题临床医师反对指南的理由我没必要让任何人告诉我如何去看病一些专家在证据质量方面自己也不能达成一

5、致医护人员对证据缺乏辨别力不论怎样，我要验证一下这些实验我们没钱更新设备病人不按程序办事…临床指南的意义提高医疗质量，提供最佳治疗改变医疗行为，减少水平差异经过成本-效果分析，减少医疗费用内容不断更新，有助继续教育为政府对医疗机构进行质量检查提供依据作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据临床指南的制定方法和过程非正式的共识性方法正式的共识性方法明晰指南制定法循证制定指南的方法非正式的共识性方法informalconsensusdevelopment多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代以前多用只包括推荐意见，但缺乏证据

6、基础及制定指南的背景及方法介绍优点：简单、快速、经济缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差国内目前的多数指南属于此类正式的共识性方法formalconsensusdevelopment就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单专家组成员各自对每一个可能的适应症打分，评价其适用性开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系明晰指南制定法explicitguidelinedevelopment

7、指南制定者特别说明治疗措施的益处、危害和花费，并明晰估计出每种结局的概率，尽可能使用科学证据和正式的分析方法来进行估计出发点好，但分析方法复杂，操作难度大，目前很少使用循证制定指南的方法evidence-basedguidelinedevelopment确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性和适用范围成立专门小组，确立制定指南的规范程序全面收集资料，系统分析，对证据分级依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐意见进行强度标注组织小组以外的专家对指南评审，修改发布指南定期更新指南临床实践指南系统开发的多组指导性文

8、件，以帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。临床路径（clinicalpathway,CP）医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。以循证医学为基础的实践指南