肺血栓栓塞与深静脉血栓形成ppt课件.ppt

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1、肺血栓栓塞与深静脉血栓形成1概念流行病学血栓形成的因素分析诊断手段及进展治疗方法预防2几个概念肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征造成肺血栓栓塞(PTE)的原因主要是深静脉血栓形成(DVT)，DVT脱落→PTEDVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)预防PTE，必须着眼、着手于DVT的防治3流行病学(1)肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/3~1/2高误、漏诊率，70%~90%高死亡率，20%~30%正确诊断、及时治疗、死亡率可

2、大幅下降4流行病学(2)PTE-DVT是临床常见病美国：PTE年新发例数20万英国：PTE年发病约6.5万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰5流行病学(3)在我国80年代90年代至今安贞医院：3－5例/年40-60例/年协和医院：6－8例／年60例／年朝阳医院：3－8例／年215例／年6DVT的因素(1)血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因

3、素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成7DVT的因素(2)血液性质的改变----血液的高凝状态先天性因素抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进8DVT的因素(3)血流的改变---血流缓慢长期卧床局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、肿瘤等压迫9高度危险因素中度危险因素低度危险因素大外科手术关节镜下膝部手术卧床>3天髋、膝关节置换术中心静脉插管经济舱综合征股骨、胫骨骨折化疗年龄的增加严重创伤充血性心衰或呼吸

4、衰竭经腹腔镜手术（胆囊切除术）脊髓损伤激素替代治疗肥胖恶性肿瘤静脉曲张口服避孕药瘫痪性脑卒中妊娠期/产褥期VTE病史易栓症危险因素分级10ICU中PTE-DVT的发生ICU患者人均危险因素4项DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周只有50%病人生前获得正确诊断CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低11技术因素患者因素材料：聚乙烯，聚氨甲酸乙酯>聚硅氧，硅化橡胶，带被膜的聚氨甲酸乙酯未使用

5、预防性或治疗性肝素非肝素导管一个以上的中心静脉置管部位：股静脉，颈内静脉>锁骨下静脉，腋窝静脉两极化年龄（新生儿和年龄大于64）置管时间（超过6天）多种病态（肿瘤，脱水，组织灌注不足）易栓症影响CVC-相关血栓形成的危险因素12诊断问题13PTE的诊断策略(1)疑似诊断确定诊断寻找病因和危险因素14PTE的诊断策略(2)疑似诊断：常见的易患因素临床特征性表现常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片)血浆D-dimer床旁超声检查15PTE的诊断策略(3)确定诊断：CT肺血管造影核素肺扫描(V/Q显像)磁共振肺血管造影(MR

6、PA)肺动脉造影16PTE的诊断策略(4)DVT的诊断：床旁超声MRI对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上静脉造影诊断DVT的“金标准”17PTE的诊断策略(5)PTE的临床分型：大面积PTE休克和低血压为主要表现，BP低于90mmHg，或较基础血压下降超过40mmHg，持续15min以上非大面积PTE次大面积PTE非大面积PTE的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱18可疑PTE首先须进行临床可能性评估PTE临床可能性评估：临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或不

7、伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、晕厥(13%)时：a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？b.是否存在高度危险因素？PTE临床低度可能性：neitherPTE临床中度可能性：aorbPTE临床高度可能性：aandb19DVT临床可能性预测肿瘤进展期3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分大手术或卧床大于３天1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀1.0分病侧小腿周径较对侧增大１cm1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显）1.0分无浅表静脉曲张-1.0分有与DVT同样可能性的其

8、它诊断-2.0分预测可能性分级：低度可能性<0分中度可能性1-2分高度可能性>2分20PTE临床可能性预测有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制动（卧床＞３天）或４周前行手术1.5分咯血1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）1.0分PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能