深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症

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1、深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症DVT与PTE基本概念易患因素病理生理临床表现诊断策略危险分层溶栓治疗抗凝治疗2008ES指南EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315推荐类别I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中IIa类:倾向于有用和(或)有效;IIb类:尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；

2、B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为证据来自小型研究和(或)专家共识我们先了解几个基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):

3、纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.要树立VTE观念为什么要有VTE观？PTE＋DVT=VTEDVT与PTE为同一种疾病在不同部

4、位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），下肢的深静脉较粗大，形成大的血栓，当DVT的血栓脱落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了PTE.DVT是因，PTE是果。在临床中，脑中有“弦”，要想到DVT，识别PTE.DVT-PTE的病理演变大约80%的PTE患者由DVT引起，主要由无症状的DVT引起。50%的DVT最终形成PTE血液瘀滞血液的

5、高凝状态静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的危险因素肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%强易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髋或腿部）关节置换术外科大手术严重创伤脊柱损伤膝关节镜手术中枢神经系统疾病化疗慢性心肺功能不全激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药中风瘫痪怀孕/产后既往血栓栓塞病史易栓倾向卧床>3天长期坐位姿势（如长时间乘车或飞机旅行）高龄腹腔镜手术肥胖怀孕/产前静脉曲张DatafromCirculation,2003静脉血栓栓塞的危险因素VTE相关的易栓倾向

6、——原发性遗传性factorVleiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏获得性抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症小于40岁，原因不明反复发作，有阳性家族史表2.VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科ＶＴＥ外科和内科心脏科如此多的危险因素，致使ＶＴＥ——“漫

7、山遍野”神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别DVT（％）致命PTE（％）普通内科151普外和妇科手术15－201神经外科15－201泌尿外科15－205全膝置换40－705髋关节置换40－701－2髋部骨折40－701－5Chest1989,95:38s病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞深静脉血栓致死性肺栓塞血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路

8、：最多见上腔静脉径路：有增多（由于现在治疗穿刺、置管的增多）右心腔为什么？多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧肺栓塞病理深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心脏很容易打碎，所以多发多于单发,双侧多于单侧