肝素、低分子肝素、华法林用法.doc

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1、一网打尽肝素、低分子肝素、华法林用法大全在血管栓塞性疾病流行的今天，抗凝治疗成为临床治疗中一个重要的部分。用于抗凝的药物及其作用部位各种各样，让人眼花缭乱，现在为大家盘点临床上常用的一些抗凝药物分类及用法用量。抗凝治疗的适应证深静脉血栓的预防和治疗；肺栓塞；房颤、人工心脏瓣膜及心脏血栓患者中风预防；缺血性心脏病；心导管插入术和血浆分离置换。抗凝药物分类1.肝素类：肝素、低分子肝素2.维生素K拮抗剂：华法林3.凝血酶抑制剂：达比加群酯，水蛭素，比伐卢定，阿加曲班等。4.凝血因子Xa抑制剂：磺达肝葵钠，利伐沙班，阿哌沙班等。肝素类代表药物：普通肝素，低分

2、子肝素普通肝素作用靶点：分子量15000D，具有相似的抗Xa和IIa凝血因子的活性。用法用量：1.深部皮下注射：首次5000～10000单位，以后每8小时8000～10000单位或每12小时15000～20000单位。每24小时总量约30000～40000单位，一般均能达到满意的效果。2.静脉注射：首次5000～10000单位之后，或按体重每4小时100单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。3.静脉滴注：每日20000～40000单位，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注。滴注前可先静脉注射5000单位作为初始剂量。4.预防性治疗：高危血栓形成病人

3、，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前2小时先给5000单位肝素皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，然后每隔8～12小时5000单位，共约7日。注意事项应用时需监测凝血时间与APTT（约为正常值32-43秒的1-2倍），同时也需监测血小板，预防肝素引起的血小板减少症（HIT），肝素过量使用鱼精蛋白解救。低分子肝素作用靶点：分子量15000D，平均分子量4000-5000D，抗凝血Xa因子作用大于抗IIa因子用法用量：根据体重给药，建议100IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。注意事项1.使用该药的最大优点是无需监测APTT。2

4、.对于有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。维生素K拮抗剂代表药物：华法林作用靶点：凝血因子II、VII、IX、X，蛋白S和蛋白C用法用量1.华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。通常不需要使用负荷剂量的华法林。2.对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应<4-5mg/d。3.根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。4.如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用

5、肝素。注意事项华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内。然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。调整剂量时需重新监测。凝血酶抑制剂代表药物：达比加群酯作用靶点：「凝血瀑布」的最后一步——凝血因子IIa用法用量：成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次。存在出血风险、老年患者（＞80岁）治疗剂量为每日220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日两次。轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量与华法林的转换治疗1.从华法林转换为达比加群酯治疗：应停用维生素K拮抗剂。当INR（凝血

6、酶原国际标准化比值）＜2.0时，给予。2.从达比加群酯转换为华法林治疗：应当根据患者的肌酐清除率决定何时开始维生素K拮抗剂(VKA)治疗。当CrCL≥50ml/min时，在达比加群酯停药前3天开始给予VKA治疗。当30ml/min≤CrCL＜50ml/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗。凝血因子Xa抑制剂代表药物：磺达肝葵钠  作用靶点：分子量1725D，只抗凝血因子Xa.用法用量：不需根据体重调整，推荐剂量为2.5mg每日一次特殊患者需要注意的是肌酐清除率为20~50ml/min的患者，给药剂量应减少至1.5mg，每日一次。肌酐清除率＜

7、20ml/min的患者则不予应用。肝脏损害的患者则不需要调整药物剂量。注意事项磺达肝葵钠不能完全抑制Xa，又无法灭活已形成IIa。因此不能抑制接触性血栓，所以PCI术中不使用磺达肝葵钠预防接触性血栓，仍使用普通肝素。其属于新型口服抗凝药物不需要常规监测。总结1.肝素类抗凝药的作用靶点与分子量相关：随着分子量的减小，抗IIa因子的活性也减低，出血风险越小。2.出血不良反应：肝素>低分子肝素>戊糖（磺达肝葵钠）。3.关于术中预防接触性血栓方面，肝素可用于强促凝操作，如体外循环，但血小板减少的不良反应在抗凝药物中最常见。低分子肝素可行弱促凝操作的时候使用，

8、如冠心病的介入治疗。而磺达肝葵钠不用于手术等操作的血栓预防，同时也不易引起的血小板减少。